Addisons sjukdom

Finlands Endokrinologförening rf

31.8 2013 Niina Matikainen

Addisons sjukdom beror på att binjurebarkens hormoninsöndring slocknat. Den uppstår oftast på autoimmun bas (autoimmun sjukdom), då kroppen av okänd orsak börjar producera antikroppar mot binjurebarken, men sjukdomen kan också ha andra orsaker. Sjukdomssymtomen beror på hormonbrist, som kan vara av två olika slag; brist på kortisol eller glukokortikoider samt brist på mineralkortikoider som reglerar saltbalansen. Den livslånga ersättningsbehandlingen av hormonbristerna är så fysiologisk som möjligt. Vid stressituationer ökar kortisonbehovet och då måste dosen höjas.

BINJUREN OCH BINJUREBARKHORMONERNA

Binjuren. Människan har två binjurar. Dessa triangelformade organ är belägna på övre ytan av njurarna. En binjure väger endast ca 4 – 5 gram. Binjuren består av ett bark- och ett märgskikt, som funktionellt är helt olika. Addisons sjukdom innebär brist på binjurebarkens hormoner.

Binjurebarkhormonerna. Barkhormonerna är till sin struktur s.k. steroider och eftersom de produceras i barken kallas de också för kortikosteroider (kortikoider, namnet härstammar från latinets  ”cortex”, d.v.s. bark).

1. Aldosteron (s.k. mineralkortikoidhormon eller ”salthormon”) bevarar kroppens natriumförråd och ökar utsöndringen av kalium. Aldosteron är viktigt vid regleringen av kroppens saltbalans och blodtryck.
 
2. Kortisol (s.k. glukokortikoid) är ett hormon som påverkar nästan alla organ och vävnader. Dess viktigaste effekter berör energiämnesomsättningen. Kortisol tryggar kroppens energitillförsel i alla situationer (såsom vid fasta, fysisk ansträngning, stress). Dessutom påverkar kortisol bl.a. kroppens försvarsmekanismer, omsättningen av kalcium och benvävnad samt längdtillväxten.
 
3. Androgener (manliga könshormoner). Binjurebarken insöndrar könshormoner som till sin biologiska effekt är rätt svaga, och som till sin verkan påminner om manligt könshormon, testosteron.

REGLERING AV BARKHORMONERNAS INSÖNDRING

Binjurebarkens kortisolinsöndring beror på många faktorer, såsom tidpunkten på dygnet och eventuell stressituation. Centrala reglerare är hjärnbihanget (hypofysen, ett litet organ i hjärnbottnen) och hypotalamus (en del av hjärnan, belägen ovanför hjärnbihanget), som försäkrar att just den mängd kortisol som behövs insöndras. Hjärnbihanget insöndrar ACTH ('AdrenoCorticoTrophicHormone’), som i sin tur ökar binjurens kortisolinsöndring.

ADDISONS SJUKDOM

Definition. Binjurebarksvikt kan bero på binjurarna själva, på hjärnbihanget (hypofysen) eller på hypotalamus. Då svikten är binjurebetingad talar man om primärt sviktande på binjurebarksfunktion, eller Addisons sjukdom. Om orsaken är en störning i hjärnbihanget (d.v.s. ACTH-brist), talar vi om hypofysbetingad binjurebarksvikt. Dessa tillstånd har mycket gemensamt, men skillnader finns också. Produktionen av salthormon, d.v.s. aldosteron är inte ACTH-betingad - vid hypofysbetingad svikt råder det därför inte brist på salthormon.

Förekomst. Addisons sjukdom är sällsynt och man beräknar att det årligen uppträder ca 5 nya fall per 100.000 personer.

ORSAKER TILL SJUKDOMEN

Den vanligaste orsaken (70 – 80 % av fallen) är en inflammationsreaktion, där kroppen uppfattar en del av strukturerna i binjuren som främmande och inleder antikroppsbildning mot sin egen vävnad. Det här fenomenet kallas för autoimmun reaktion. Vid Addisons sjukdom riktar sig reaktionen mot binjurebarken, som är förstörd till ca 90 procent då sjukdomssymtomen inträder. Ofta påträffas också andra, därtill relaterade autoimmunsjukdomar, såsom ungdomsdiabetes och sköldkörtelsjukdomar. Orsaken till autoimmunsjukdomarna är okänd, men nedärvda faktorer spelar in. Ovanliga orsaker till Addisons sjukdom är att binjurarna förstörs till följd av en inflammation (t.ex. HIV, tuberkulos) eller en inre blödning.

Den vanligaste orsaken till hypofysbetingad binjurebarksvikt är kortisonmedicinering, som kan lamslå kroppens egen kortisolinsöndring ifall dosen är stor och behandlingstiden lång (> flera veckor). Underfunktion i hypofysen kan också förorsakas av en tumör i hypofysen eller hypotalamus.

SJUKDOMSSYMTOMEN

Symtomen från Addisons sjukdom orsakas av brist på binjurebarkshormonerna kortisol och aldosteron. Sjukdomen kan debutera med allvarliga chocksymtom, då vi talar om Addisons sjukdoms kris. Typiska symtom vid kris är akut lågt blodtryck, uppkastningar, buksmärtor och nedsatt medvetandenivå. Kris kan uppstå också ifall medicineringen försummas hos patient med tidigare fastställd diagnos.

Vanligare är att Addisons sjukdom börjar smygande och symtomen mycket ospecifika. Vanliga symtom är trötthet och kraftlöshet, avmagring, dålig matlust, en känsla av illamående och ibland uppkastningar, muskelsvaghet och salthunger. Hos kvinnor rubbas menstruationscykeln och män kan lida av potensbesvär. Även mentala problem, bl.a. depression är vanliga vid obehandlad Addisons sjukdom. Blodtrycket är lågt. Det är inte ovanligt att en person som lider av sjukdomen under årens lopp gått igenom en mängd onödiga undersökningar innan orsaken klarläggs. Ökad pigmentering av huden är det mest kännspaka symtomet, men påträffas ändå inte hos alla patienter. Att huden mörknar beror på att hjärnbihangets ACTH-produktion ökar då binjurebarkens funktion sviktar. Den höga ACTH-halten påverkar de celler som producerar hudens pigment.

DIAGNOSTIK AV SJUKDOMEN

Det är inte svårt att diagnostisera sjukdomen – bara man kommer att tänka på den. Till laboratoriefynden hör förändringar i blodets saltbalans: natriumvärdet i serum är lågt och kaliumvärdet högt. Vid sjukdomsmisstanke mäts kortisolvärdet (som vid sjukdomen är sänkt) och ACTH-halten i serum. Ibland säkerställs diagnosen med ett s.k. ACTH-belastningstest. Ett uteblivet svar på ACTH-stimulering bekräftar binjurebarksvikten. Hos största delen av patienterna kan man konstatera antikroppar mot binjurarna i blodet. Andra hormoner (t.ex. aldosteron- och reninhalter) bestäms vid behov och binjurarna eller hjärnbihanget avbildas. Det är skäl att komma ihåg att man inte kan diagnostisera Addisons sjukdom genom att undersöka kortisolprofilen från saliv eller genom att ge kortisonbehandling på prov till en person med trötthetssymtom.

BEHANDLING AV SJUKDOMEN

Behandlingen är i princip enkel. Man tillför kroppen det hormon som saknas; det är alltså frågan om livslång ersättningsbehandling. Då diagnosen klarnat gör den behandlande läkaren ett B-intyg till FPA, som godkänner specialersättning för behandling av binjurebarks svikt.

Förverkligande av behandlingen. Kortisolbrist ersätts med syntetiska glukokortikoidderivat, såsom hydrokortison (t.ex. Hydrocortison®, Hydrocortone®), prednisolon (t.ex. Prednison®) eller dexametason. Tidpunkten för och storleken på doserna skiljer sig något från varandra. I behandlingen använder man helst kortverkande hydrocortison, med vilken man försöker efterlikna den normala kortison insöndrings dygnsrytmen genom att inta den i 2-3 doser dagligen. T.ex. med tanke på akuta magsjukdomar försöker man också lära patienten att använda kortison (Solu-Cortef®) som injiceras i muskeln. Salthormonbrist ersätts med fludrokortison (Florinef®), som i tablettform vanligen intas en gång i dygnet. Vid uppföljning bestäms den rätta mängden ersättningsbehandling på basen av hur patienten mår och genom klinisk undersökning. Ibland, men mycket sällan, används hormonbestämningar för att fastställa rätt dosering. Man har inte kunnat visa att kvinnor skulle ha nytta av rutinmässig ersättning av binjurere-androgener, men i specialfall kan man göra ett vårdförsök med dihydroepiandrosteron.

Viktigt att komma ihåg. Då man talar om ”kortisonbehandling” bör man poängtera att doserna som används i Addisons sjukdom är i sig fysiologiska och de orsakar inte biverkningar, som man ser vid de mycket högre doser kortison man använder vid farmakologisk kortisonbehandling. För bedömning av behandlingseffekten iakttas patientens allmäntillstånd, ork, vikt samt viktförändringar, blodtryck samt blodets salt- och vätskebalansvärden. Vårddoserna kan långsamt ändra tillsammans med patientens vikt och ålder. Målsättningen är att trygga en tillräckligt stor dos i alla situationer men samtidigt undvika långvarig överdosering, som kan leda till skada i ämnesomsättningen samt benskörhet. Mätning av bentäthet kan indirekt ge ytterligare information om eventuell överdosering.

Förebyggande av Addisons sjukdoms kris. Det är viktigt att en patient som lider av Addisons sjukdom meddelar att han är beroende av kortisonbehandling på varje vårdställe. Försummande av hormonersättnings behandlingen eller en för situationen för liten dos kan leda till en livshotande Addison kris. Också i hemförhållanden är det ytterst viktigt att vid stressituationer öka kortisondosen enligt de instruktioner som getts på vårdinstansen. I samband med feberinfektioner bör kortisondosen (hydrokortison eller prednison) i regel två- eller tredubblas de dagar man är sjuk, varefter man direkt kan återgå till tidigare ersättningsdos. Om man p.g.a. uppkastningar eller uttorkning misstänker att tabletterna inte tas upp kan man själv sticka kortison (Solu-Cortef®) i muskeln för att förhindra en kris. Om man trots detta blir sämre bör man omedelbart söka sig till sjukhusjouren. Under sjukhusvård eller i samband med operationer, även planerade, ökar kortisonbehovet drastiskt och då ger man kortison i blodkärlet eller muskeln.

Förutom sjukdomar kan kortisonbehovet öka tillfälligt i samband med kraftig fysisk eller psykisk belastning, hett klimat eller nattvak. I dessa situationer kan man höja glukokortikoiddosen 25-100 %. Trots att sjukdomar vanligen inte ändrar fludrocortisonbehovet (Florinef®), kan riklig svettning, speciellt i het väderlek öka fludrocortisonbehovet 50-100 %. Då man känner sin egen ersättningsdos är det även möjligt att utöva tuffa idrottsgrenar. Då man reser är det vanligen enklast att leva enligt den lokala dygnsrytmen och vanligen behöver man inte ändra ersättningsdosen förutom i het väderlek eller vid eventuella sjukdomar. Under flygresor är det p.g.a. tidsskillnaden skäl att inta hydrocortison med ca. 6 timmars mellanrum

SOS-pass. Varje patient bör skaffa sig ett SOS-pass (fråga på vårdplatsen), av vilket framgår sjukdomsdiagnos och behandling. Vid olycksfall eller akuta sjukdomar kan den information som framgår av SOS-passet vara av avgörande betydelse för din behandling.

Ersättningsbehandling och övriga mediciner. De flesta läkemedel, som man får med eller utan recept påverkar inte kortisol- eller aldosteronersättningsbehandlingen, men det är klokt att fråga om interaktioner (samverkningar) då läkare föreskriver nya mediciner. Dosjusteringar och uppföljning behövs då estrogenpreparat (p-piller och hormonersättning), tillväxthormon och vissa epilepsimediciner påbörjas. Då man använder läkemedel som påverkar natrium- och kaliumnivåerna bör man följa upp saltvärden.

ADDISONS SJUKDOM OCH GRAVIDITET

Hos Addison-patient som får ersättningsbehandling, förlöper graviditeten i allmänhet väl. I slutet av graviditeten ökar den dagliga hydrokortisondosen en aning (5 – 10 mg). Också behovet av salthormon kan öka en aning i slutet av graviditeten. Det illamående och de kräkningar som förekommer i början av graviditeten kan störa uppsugningen av kortison-tabletterna och då kan man tillfälligt ty sig till injektionsbehandling.

SJUKDOMSPROGNOSEN

Ännu på 1930-talet ledde Addisons sjukdom till döden. Nuförtiden påverkar sjukdomen inte livslängden ifall den sköts adekvat. Trots att man hela tiden söker botemedel mot autoimmuna sjukdomar är patienter med Addisons sjukdom beroende av hormonersättning, men i övrigt är livskvaliteten i allmänhet god. De kortisondoser som används är fysiologiska och har inga biverkningar, sistnämnda förknippas med användning av betydligt större kortisondoser. I stabilt läge följer man upp en person med Addisons sjukdom med blodprov och läkarbesök en eller två gånger i året.