Benskörhet (Osteoporos)

Finlands Endokrinologförening r.f.

09.09 2013 Tuula Pekkarinen ja Riku Kiviranta

Osteoporos eller benskörhet är antingen en självständig sjukdom, en följd av en annan sjukdom eller förorsakad av läkemedel. Osteoporos ökar risken för benbrott. Den förebyggande behandlingens hörnstenar är ett tillräckligt intag av kalcium och D-vitamin, regelbunden motion samt rökfrihet. Osteoporos konstateras genom att undersöka bentätheten i ländryggen och höften med en speciell apparatur. Bisfosfonater, som hindrar nedbrytningen av benstommen är den viktigaste gruppen av läkemedel mot osteoporos. Andra vårdalternativ är strontiumranelat, denosumab, samt hos kvinnliga patienter raloxifen samt estrogenhormon hos de som även lider av symtom i övergångsåldern. Mycket svår osteoporos kan behandlas med bisköldkörtelhormonpreparat. Det är även viktigt att förebygga benbrott genom att förhindra fallolyckor samt att i sista hand skydda sig vid fall genom att använda höftskydd.

 

SKELETTETS STRUKTUR OCH ÄMNESOMSÄTTNING

Benvävnaden består av ett strängliknande protein, kollagen och det får sin hållfasthet av kalciumsalter. Benvävnaden har två slags celler, sådana som bryter ned och sådana som bygger upp benvävnad. Med osteoporos förstås ett tillstånd, där mängden ben är nedsatt och strukturen försämrad, vilket leder till ökad risk för benbrott. Livet ut sker såväl en nedbrytning som uppbyggnad av skelettet. Mängden ben ökar ända upp till 20-30 års ålder. Därefter börjar mängden ben minska. Hos kvinnor påskyndas förlusten ytterligare i samband med estrogenbortfallet vid menopausen. Man har uppskattat att en kvinna förlorar 50 % av det trabekulära benet och 30 % av rörbenet. Motsvarande siffror för män är 30 % och 20 %.

 

BETYDELSEN AV BENSKÖRHET

Benskörhet predisponerar för benbrott. En minskning av mängden ben på 10 % ger en två-trefaldig ökning av risken för benbrott. Typiska lokalisationer för benbrott orsakade av osteoporos är lårbenets övre del, ryggkota, överarmen samt handleden. Man har uppskattat att två av fem kvinnor över 50 år och en av sju män kommer att bryta sin handled, en ryggkota eller höftbenet under sin återstående livstid.

 

RISKFAKTORER

Riskfaktorer för osteoporos är uppräknade i tabell 1. Genetiska faktorer bestämmer upp till 80 procent av variationen i benmassan. Ifall modern lider av osteoporos har dottern en klart förhöjd risk för samma sjukdom. Risken för att utveckla osteoporos under återstoden av livet är hos kvinnor desto större ju tidigare menstruationen uteblivit. Ju mer skelettet belastas, desto bättre mår det. Därför skyddar övervikt och motion skelettet, medan undervikt och orörlighet är riskfaktorer för osteoporos. Likaså är ett lågt kalciumintag och av njutningsmedlen tobak riskfaktorer, däremot inte kaffe och ett måttligt bruk av alkohol. Av läkemedel är det speciellt kortison i stora doser och i långtidsbruk som ökar osteoporosrisken. Av epilepsimedicinerna påskyndar fenytoin och karbamazepin avlägsnandet av D-vitamin ur kroppen. Sköldkörtelhormon (Thyroxin) som används i hög dos vid efterbehandling av sköldkörtelcancer kan i någon mån öka risken för osteoporos. Denna risk föreligger inte då vanlig underfunktion i sköldkörteln behandlas. Risken för osteoporos ökar i samband med hormonell behandling av prostatacancer, eftersom testosteronproduktionen hämmas. Det samma gäller även i samband med behandling av bröstcancer med aromatasinhibitorer, eftersom estrogenproduktionen hämmas s.g.s. totalt. En orsak till osteoporos kan vara celiaki. Hos personer med laktosintolerans försvagas skelettet om man inte ens kan äta ost. Vid reuma är osteoporosrisken förknippad med den nedsatta rörelseförmågan, kortisonbehandlingen och de till sjukdomen hörande inflammationsfaktorerna, som kan öka nedbrytningen av skelettet.

 

FÖREBYGGANDE AV OSTEOPOROS

Hörnstenarna vid förebyggandet av osteoporos är uppräknade i tabell 2. Ett tillräckligt intag av kalcium (1 – 1,5 g/dygn) är speciellt viktig hos växande barn, unga vuxna samt i övergångsåldern och hos äldre kvinnor. I vårt land erhålls 80 % av det dagliga kalciumintaget från mjölkprodukter. Kalciuminnehållet i fettfria mjölkprodukter är det samma som i feta. Mjölk, surmjölk, fil och yoghurt innehåller 120 mg kalcium per deciliter. Hundra gram ost innehåller beroende på sorten 600 – 1000 mg kalcium. En skiva ost innehåller beroende på storleken 50-100 mg kalcium. En viktig kalciumkälla är fisk, som dessutom innehåller D-vitamin. Av frukterna innehåller apelsin kalcium och av bären vinbär och nypon. Av grönsakerna innehåller kål kalcium i uppsugbar form. Ett gram kalcium får man till exempel av 4 glas fettfri mjölk eller surmjölk eller av 10 ostskivor skurna med osthyvel. Ifall tillräckligt med kalcium inte erhålls från näringen, används kalciumpreparat. Dessa är bl.a. Calcichew och Kalcipos, vilka innehåller 500 mg kalcium per tablett.

D-vitamin är nödvändigt för att kalcium skall upptas ur tarmen. D-vitamin är såväl ett vitamin som fås från födan som ett hormon som bildas i huden under inverkan av solljus. För att förebygga benbrott behöver man 700-800 internationella enheter (17,5-20 mikrogram) per dygn. Viktiga D-vitaminkällor är fisk och fiskleverolja samt vitaminiserade margariner. För en person som lider av osteoporos löns det att trygga sitt behov av D-vitamin och kalcium genom att använda preparat som innehåller dessa. Sådana är Calcichew-D3 forte, och Kalcipos-D, vilka innehåller 500 mg kalcium och 400 enheter D-vitamin. En vanlig dagsdos är 2 tabletter. Calcichew-D3 och Kalcipos-D mite, vilka får utan recept innehåller samma mängd kalcium och 200 enheter D-vitamin. Rena D-vitaminpreparat är bl.a. Deetipat (400 enheter D-vitamin i 1 milliliter), Minisun och Devisol, som fås i olika styrkor.

Regelbunden motion är den bästa garantin för att skelettet hålls i gott skick. De bästa motionsformerna för skelettet är sådana där vikten bärs upp, så som gång, joggning eller skidning medan simning och cykling är sämre alternativ. Aerobic-typs motion är en speciellt bra motionsform för de som har god balans. Speciellt framhålls betydelsen av vardagsmotion, såsom att promenera till arbetet och att välja trapporna framom hissen. Fem 30 minuter långa motionspass per vecka rekommenderas. Till ytterligheter driven motion – till exempel sådan som hos kvinnor orsakar rubbningar i menstruationscykeln – är dock till skada för skelettet.

Rökning minskar mängden maximal benmassa hos unga vuxna i slutet av tillväxtperioden och är till skada för kvinnor i övergångsåldern och därefter. Måttligt bruk av alkohol skadar inte skelettet och är inte förbjuden ens hos personer med osteoporos. Storförbrukare av alkohol har dock en högre risk för osteoporos. Kaffe ökar kalciumförlusten via njurarna i urinen en aning. Svinnet är i alla fall litet och betydelselöst, ifall kalciumintaget är tillräckligt.

Uppkomsten av osteoporos förebyggs med medicinsk behandling hos personer som står på långvarig kortisonbehandling eftersom det hos dessa uppstår benbrott med högre bentäthetsvärden än hos personer som inte använder kortisonpreparat.

 

PÅVISANDE AV OSTEOPOROS

I ett sent stadium påvisas osteoporos på röntgenbilder som tagits på grund av ett benbrott den orsakat. Medicinsk behandling kan dock minska risken för ytterligare benbrott. Sålunda är en sen diagnos inte onödig. En tidig diagnos är möjlig endast genom bentäthetsmätning som görs med en särskild apparatur, som baserar sig på röntgenstrålning av låg energi (s.k. DEXA-teknik). Vid undersökningen mäts de delar av skelettet som har den största betydelsen för uppkomsten av osteoporotiska benbrott, d.v.s. övre delen av lårbenet och ryggkotorna. Undersökningen är risk- och smärtfri och strålbelastningen mindre än vid en normal lungröntgen. Mineraltätheten som fås som resultat är den enda riskfaktorn för benbrott som går att mäta. Den förutspår benbrott på motsvarande sätt som ett förhöjt kolesterolvärde förutspår blodpropp i hjärtat eller högt blodtryck hjärnblödning. Det är alltså skäl att betona, att en låg mineraltäthet inte automatiskt innebär benbrott. Risken för benbrott är dock förhöjd. Liksom många personer med högt kolesterol aldrig får blodpropp i hjärtat, lever många personer med låg kalkhalt i skelettet livet ut utan att bryta några ben.

Laboratorieundersökningar är till hjälp när det gäller att fastställa ifall osteoporosen är förorsakad av någon annan samtidig sjukdom. Laboratorieundersökningar kan också vara till hjälp vid vårdbeslutet och vid uppföljningen av behandlingseffekten vid osteoporos.

 

NÄR SKALL MAN MÄTA BENTÄTHETEN?

Hos en kvinna i övergångsåldern löns det att mäta bentätheten, om hon har haft tidigare benbrott eller brott på lårbenshalsen har förekommit i släkten eller om hon lider av en sjukdom eller använder mediciner som predisponerar för osteoporos. Om dessa riskfaktorer inte förekommer är det skäl att utföra bentäthetsmätningen först i en ålder av 65-75 år, då åldern i sig redan är en riskfaktor för osteoporos. Bentäthetsmätning behövs om man påbörjar en långvarig behandling med kortison som intas via munnen. Hos de som redan har drabbats av lårbensbrott eller kompressionsfraktur av en ryggkota påbörjar man osteoporosbehandling redan utan bentäthetsmätning, sedan man genom laboratorieprov har uteslutit sjukdomar som kan förorsaka osteoporos. Hos personer med andra typer av benbrott görs bentäthetsmätning före man fattar beslut om eventuell osteoporosbehandling.

 

NÄR BEHÖVS OSTEOPOROSMEDICIN?

Beslutet om att påbörja medicin mot osteoporos baserar sig på flera faktorer. Hög ålder, tidigare benbrott och sänkt bentäthet stöder beslutet om behandling. Även andra faktorer, som framgår från tabell 1 har betydelse.

 

BEHANDLING AV OSTEOPOROS

De saker som framförts ovan i samband med förebyggandet av osteoporos, är centrala också vid behandlingen av osteoporos och bör skötas om innan man överväger inledning av egentlig osteoporosmedicinering (se tabell 3). Den allmännaste gruppen av läkemedel som används mot osteoporos är bisfosfonaterna. Hit hör alendronat (Alendronat, Fosamax) samt risedronat (Optinate, Risedronat, Riseratio) vilka intas en gång per vecka, ibandronat (Bonviva), som intas via munnen en gång i månaden samt zolendronsyra (Aclasta), vilken ges som en intravenös infusion en gång i året. Bisfosfonater som intas via munnen bör tas genast på morgonen en halv timme före morgonmål tillsammans med en riklig mängd vatten. Man bör tillbringa en halvtimme efter intaget av medicinen i stående läge, sittande eller liggande med övre kroppen i upprätt läge med hjälp av dynor. Alla mediciner som fastnar i matstrupen irriterar denna, hos bisfosfonater är denna egenskap särskilt markant.

Andra osteoporosmediciner är denosumab (Prolia), som sticks under huden med 6 månaders mellanrum samt raloksifen (Evista), vilken kan användas av kvinnliga patienter. Estrogenpreparat som används mot klimakteriesymtom hos kvinnor fungerar även som behandling av osteoporos. Manliga patienter hos vilka man har konstaterat brist på manligt könshormon, alltså testosteron, har nytta av testosteronersättning, vilken kan ges som injektioner i muskeln med 10-14 veckors mellanrum (Nebido). Testosteron kan även tas som gel (Testogel), vilken appliceras på huden dagligen.

Bisfosfonater, raloksifen och denosumab fungerar alla enligt samma princip, då de minskar nedbrytningen av skelettet. De kan kan vanligen bibehålla skelettet i det skick det är, då sjukdomen konstateras och ibland kan skelettet även förbättras i viss grad. Det är i varje fall viktigt att hindra försämringen som ovillkorligen äger rum med åldern om tillståndet inte behandlas. Strontiumranelat (Protelos), som intas dagligen via munnen både förhindrar nedbrytningen av skelettet samt ökar bentätheten. Ett läkemedel som direkt ökar uppbyggnaden av ny benvävnad utan att påverka nedbrytningen är bisköldkörtelhormonpreparatet (Forsteo). Detta läkemedel är ämnat för patienter med mycket svår osteoporos. Patienten sticker dessa preparat under huden dagligen och vårdtiden är 2 år.

 

NYTTA OCH MEN AV LÄKEMEDELSBEHANDLING

Med alla osteoporosläkemedel strävar man till att förebygga benbrott. Bisfosfonater kan ge biverkningar i mag- och tarmkanalen. Zolendronsyra, som ges som en årlig infusion i blodkärlet orsakar inte dessa biverkningar, men den kan i samband med den första infusionen ge övergående feberstegring och muskel- och ledsmärtor. Dessa biverkningar är mycket sällsynta i samband med de senare behandlingsgångerna. Som en mycket ovanlig biverkning kan det uppstå sår i tandköttet/käkbenet som läker långsamt (osteonekros i käkbenet), samt atypiska lårbensfrakturer, vilka båda orsakas av preparatens förmåga att hindra skelettets ämnesomsättning.

Densoumab-injektionerna kan förorsaka allergiska reaktioner, i likhet med många andra mediciner. Om man lider av njursvikt bör man se till att intaget av kalcium och D-vitamin är tillräckligt (minst 1000 mg/20 mikrogram), eftersom det är risk att denosumab sänker blodets kalciumhalt för mycket hos dessa patienter. I likhet med bisfosfonaterna kan denosumab som en mycket ovanlig biverkning öka risken för osteonekros i käkbenet eller atypiska frakturer i lårbenet.

Raloxifen hör till de s.k. selektiva estrogenreceptor-modulatorena (SERM). Raloxifen hindrar bröstcancer och minskar klimakteriesymtom. Raloxifen ökar något risken att drabbas av blodproppar i benets djupa vener samt i lungorna.

Estrogenbehandling används främst mot klimakteriebesvär, men samtidigt behandlar man även osteoporos. Estrogenbehandling ökar risken för bröstcancer något. Av denna anledning är det viktigt med regelbundna mammografi och/eller ultraljudsundersökningar av brösten. Estrogen ökar även risken att drabbas av blodproppar i benets djupa vener samt i lungorna något.

Strontiumranelat kan orsaka magsymtom samt hudreaktioner. Det ökar även risken för blodproppar i venerna och lungorna samt hjärtinfarkt hos patienter som har tendens till detta. Man bör därför bedöma risken för dessa före behandlingen inleds samt vid kontrollerna.

Bisköldkörtelhormonpreparaten kan orsaka illamående, svindel och sendrag.

 

UPPFÖLJNING AV BEHANDLINGEN

Om patienten redan hunnit få en smärtsam kotfraktur, bedöms effekten utgående från smärtlindringen. Med röntgenbilder bedöms uppkomsten av nya frakturer eller helst uteblivandet av dylika. Om osteoporosen konstaterats i ett tidigt skede, innan den hunnit orsaka benbrott, baserar sig uppföljningen på bentäthetsmätning som i början görs med 1 – 2 års intervaller och därefter mera sällan.

 

TABELL 1. RISKFAKTORER FÖR OSTEOPOROS

  • dåliga arvsanlag

  • tidig menopaus

  • undervikt

  • låg fysisk aktivitet

  • lågt kalciumintag

  • rökning

  • läkemedel: kortison, av epilepsimedicinerna fenytoin och karbamazepin, högdos thyroxinbehandling, hormonell behandling av prostatacancer, behandling av bröstcancer med aromatasinhibitor

  • sjukdomar i mag- och tarmkanalen: celiaki, laktosintolerans, leversjukdomar

  • inflammatoriska ledsjukdomar som reumatoid artrit

 

TABELL 2. FÖREBYGGANDE AV OSTEOPOROS

  • tillräckligt kalciumintag 1-1.5 g/dag, speciellt viktigt hos växande barn, unga vuxna samt kvinnor i och efter menopausåldern

  • tillräckligt D-vitaminintag, 20 mikrog (800 IU)/dag.

  • regelbunden motion t.ex. 30 min promenad 5 ggr i veckan.

  • rökfrihet

  • förebyggande medicinering hos kvinnor i menopausen vilka har speciella riskfaktorer för osteoporos, eller patienter med långvarig kortisonbehandling.

 

TABELL 3. OSTEOPOROSMEDICINER

Mediciner som minskar nedbrytningen av benvävnad

  • bisfosfonater

    • via munnen alendronat eller risedronat en gång i veckan och ibandronat en gång i månaden.

    • zolendronsyra som infusion i blodkärlet en gång i året

  • raloxifen (endast kvinnor) via munnen en gång dagligen

  • hos kvinnor som lider av klimakteriesymtom estrogen via munnen eller huden

  • testosteron som injektion i muskeln eller via huden hos män med testosteronbrist

  • denosumab som en injektion under huden med 6 månaders mellanrum.

Mediciner som bygger benvävnad

  • bisköldkörtelhormon som daglig injektion i 2 års tid

Mediciner som hindrar nedbrytning och ökar bentätheten

  • Strontiumranelat dagligen via munnen