Cancer i sköldkörteln

Finlands Endokrinologförening rf Översättning: Hans Falck och Otto Knutar

12.7 2013 Camilla Schalin-Jäntti

Sköldkörteln är belägen i nedre delen av halsen. Den väger normalt cirka 20 gram och består av två lober och en förenande brygga. Sköldkörteln producerar sköldkörtelhormon, tyroxin, som reglerar kroppens ämnesomsättning till rätt varvtal. I sköldkörteln förekommer både godartade och elakartade tumörer. De senares andel är endast cirka 5 % av alla sköldkörteltumörer. De flesta av sköldkörteltumörerna som klassats som elakartade beter sig ändå på ett mycket godartat sätt och förkortar inte den insjuknades liv. Vid behandling av sköldkörtelcancer används kirurgi, radiojodbehandling, ibland extern strålbehandling och läkemedelsbehandling.

FÖREKOMST OCH OLIKA FORMER AV SKÖLDKÖRTELCANCER

I Finland diagnostiseras cirka 400 fall av sköldkörtelcancer årligen. Sköldkörtelcancer är 2–4 gånger vanligare hos kvinnor än hos män. De vanligaste sköldkörtelcancerformerna är s.k. papillär och follikulär cancer och den klart sällsyntare medullära sköldkörtelcancern. Tillsammans utgör dessa tre cancerformer cirka 95 % av alla elakartade former av sköldkörteltumörer.

Papillär cancer är den vanligaste av de elakartade sköldkörteltumörerna. Papillär cancer metastaserar närmast via lymfvägarna. Därför är lymfkörtelmetastaser på halsen vanliga och tidiga fynd.

Follikulär cancer kan växa in i blodkärl och metastasera bl.a. till lungorna och skelettet.

Medullär cancer utgår från celler i sköldkörteln som producerar kalcitoninhormon. Den kan ibland vara ärftlig och utgöra en del av ett s.k. MEN 2-syndrom. Medullär cancer metastaserar via lymfsystemet framför allt till halsregionen men kan också metastasera till lungorna och levern.

UPPKOMSTEN AV SKÖLDKÖRTELCANCER

Orsakerna till och uppkomsten av cancer i sköldkörteln och i andra organ är dåligt kända. En ökning i förekomsten av sköldkörtelcancer har konstaterats bl.a. efter kärnkatastrofer eller strålbehandling av godartade sjukdomar. I Finland har Tjernobylolyckan inte påverkat förekomsten av sköldkörtelcancer. Sköldkörteln skyddas med jodtabletter om radioaktivt nedfall hotar. Radiojodbehandling som ges som vid hypertyreos ökar inte risken för sköldkörtelcancer. Förekomsten av papillär sköldkörtelcancer har stadigt ökat, vilket förklaras med att diagnostiska undersökningar som ultraljudsundersökning av halsen görs allt oftare och med mera tillförlitligt resultat.

SYMTOM AV SKÖLDKÖRTELCANCER

En knöl på halsen är det vanligaste symtomet vid sköldkörtelcancer. Knölen är i allmänhet hård och vid de vanligaste cancerformerna växer den långsamt. Patienten kan känna smärta i knölen och vid palpation av halsen kan den kännas öm. Oftast orsakar knölen ändå inga lokala känningar.

KONSTATERANDE AV SKÖLDKÖRTELCANCER

Den primära undersökningen består av ultraljudsundersökning av sköldkörteln kombinerad med finnålsprov (finnålsbiopsi). Enbart ultraljudsundersökning kan inte särskilja godartade tumörer från elakartade. Ekostrukturen kan ändå ge en antydan om tumörens god- eller elakartade natur. Finnålsbiopsins tillförlitlighet är god vid papillär och medullär cancer men vid follikulär cancer är det svårt att skilja mellan cancer och godartad follikulär tumör (adenom). Följaktligen är det skäl att avlägsna knölen operativt när follikulär tumör misstänks. Vid diagnostik av sköldkörtelcancer har man inte stor nytta av laboratorieundersökningar men de behövs i uppföljningen av sjukdomen.

BEHANDLING AV SKÖLDKÖRTELCANCER

En så fullständig excision (bortoperation) av sköldkörteln som möjligt är den primära behandlingen av sköldkörtelcancer. I samband med excisionen avlägsnas även sjuka lymfkörtlar i halsregionen. Efter operationen påbörjar man bestående tyroxinbehandling.

Papillär och follikulär cancer. Patienter med papillär och follikulär cancer får vanligen radiojodbehandling 4-5 veckor efter operationen. Tumörer med god prognos kan även behandlas med enbart operation. Radiojodbehandlingen eliminerar återstående sköldkörtelvävnad och underlättar sjukdomens framtida uppföljning. Speciallt i samband med spridd sjukdom minskar radiojodbehandlingen risken för återfall och förbättrar även överlevnadsprognosen. Radiojodbehandlingen kan anses vara trygg förutsatt att totaldosen inte överstiger 33 GBq (900 mCi). En normal engångsdos är 1,1 GBq (30 mCi). Man ökar upptaget av radiojod genom att sticka Thyrogen-preparat i muskeln före behandlingen. Alternativt är patienten utan tyroxin en tid före radiojodbehandlingen. Behandlingsresultatet kontrolleras efter 6–12 månader med radiojodskanning samt genom att undersöka tyreoglobulinvärdet från ett blodprov. Vid behov upprepas radiojodbehandlingen. Efter radiojodbehandlingen är det skäl att undvika graviditet i ett års tid eller befruktning i 6 månaders tid. Extern strålbehandling kan övervägas om det på halsen finns tumörvävnad vars upptag av radiojod är nedsatt eller patienten har skelettmetastaser.

Läkaren skräddarsyr tyroxinbehandlingen individuellt. Om man fått bort all tumörvävnad och patientens prognos är god ges tyroxinbehandling som håller TSH-värdet på en nivå kring 1 mU/l. Om patientens tillhör gruppen med sämre prognos, eller om det finns kvar tumörvävnad eller man misstänker att så kan vara fallet använder man en större tyroxindos. Man strävar då efter att hålla TSH-värdet kring 0,05-0,1 mU/l. Dosen minskas om den åstadkommer hjärtklappning och svettning.

Papillär mikrocancer som upptäckts av en slump. Med detta menar man små tumörer med en diameter under 1 cm, som upptäcks av en slump i samband med operation av sköldkörteln på grund av en godartad sjukdom. Avlägsnande av den sjuka sköldkörtelloben räcker. Radiojodbehandling ges inte. Tyroxinbehandling kommer i fråga om tecken på sköldkörtelinsufficiens syns i blodproven (förhöjd TSH-koncentration i serum).

Medullär cancer. Vid denna tumörtyp ges inte radiojodbehandling efter operationen eftersom det inte konstaterats vara till nytta. Man använder vanliga tyroxindoser, som håller TSH-värdet på ca 1 mU/l. Sjukdomen metastaserar ofta till halsregionens lymfkörtlar som måste avlägsnas operativt. Vid sjukdom som orsakar upprepade halsmetastaser övervägs extern strålbehandling av halsregionen. Om sjukdomen metastaserat utanför halsen kan också somatostatinanalogbehandling användas, speciellt om patienten har diarrésymtom. Behandlingen ges som intramuskulära injektioner en gång i månaden. Vid sjukdom som metastaserat långt kan tyrosinkinas-inhibitor- eller cytostatikabehandling övervägas.

På grund av att sjukdomen ibland kan vara förknippad med bisköldkörtel- och binjuretumörer tas blod- och urinprov och om dessa är avvikande görs bilddiagnostiska undersökningar. Eftersom sjukdomen ibland kan vara ärftlig (MEN 2-syndrom, familial medullär sköldkörtelcancer) görs på patienten själv en genundersökning. Om undersökningsresultatet är normalt behöver släktingarna inte undersökas. Om undersökningen visar att sjukdomen är ärftlig görs genundersökningar på den insjuknades närmaste släktingar. Nyttan av en sådan släktundersökning ligger i att med nämnda undersökningar kan sjukdomen upptäckas och behandlas med excision av sköldkörteln i ett tidigt stadium, eventuellt redan i det godartade förstadiet till cancer. Resultaten av sådan tidig behandling är goda.

UPPFÖLJNING AV SKÖLDKÖRTELCANCER

Vid uppföljningen av papillär och follikulär cancer görs kontrollundersökningar första gången efter cirka sex månader räknat från de första behandlingarna. Om allt är i sin ordning fortsätter kontrollerna senare med ett års intervaller. Vid varje besök utförs en omsorgsfull palpation av halsen och ultraljudsundersökningar görs med 1-2 års mellanrum. Från blodprov bestäms tumörmarkören tyreoglobulin samt sköldkörtelhormonnivåer. När all sköldkörtelvävnad har avlägsnats vid primärbehandlingen skall tyreoglobulinkoncentrationen i serum vara omätbart låg. Om man inte gett radiojodbehandling kan tyreoglobulinhalten i serum ligga strax över detektionsnivån. Om tyreoglobulinkoncentrationen under uppföljningen blir mätbar eller ökar från det tidigare är det skäl att misstänka återfall av tumören. Då utförs ultraljudsundersökning av halsen och man tar finnålsprov från misstänkta förändringar. Eventuella lymfnodsmetastaser opereras. Vid behov undersöker man tyreoglobulin samt gör radiojodkarta efter att först förbehandlat med Thyrogen. Radiojodkarta görs också om sjukdomen är långt spridd eller tyreoglobulinbestämningarna är otillförlitliga på grund av tekniska orsaker.

Patienterna följs upp i specialsjukvården i 5-10 år beroende på deras prognos. Friskförklarade patienter med god prognos fortsätter senare uppföljningen i bashälsovården. Senast i detta skede bör man minska tyroxindosen till en lämplig nivå.

Vid uppföljning av papillär mikrocancer som konstaterats av en slump utförs kontrollundersökningar i början med ett och senare med två års intervaller eller glesare. Palpation av halsen är den viktigaste undersökningen. Tyreoglobulinkoncentrationen i serum skall kvarstå på samma nivå som efter operationen. Om TSH-koncentrationen är förhöjd startas tyroxinbehandling i syfte att sänka TSH till referensområdet.

Vid uppföljning av medullär cancer medföljer man kalcitonin och CEA (karcinoembryonalt antigen) i serum. Hos patienter med god prognos är halterna av dessa tumörmarkörer i uppföljningen efter operationen omätbart låga eller ett lindrigt förhöjt värde stabilt på oförändrad nivå. Man undersöker halsen med palpation och ultraljud i uppföljningen. Latent tumörvävnad som producerar kalcitonin kan man också försöka lokalisera med datortomografi och olika skanningsundersökningar.

PROGNOS VID SKÖLDKÖRTELCANCER

Prognosen vid sköldkörtelcancer är beroende av dess typ, eventuella metastaser och patientens ålder. Det gynnsammaste förloppet har papillär cancer. Metastasering till halslymfkörtlarna försämrar åtminstone inte unga patienters prognos.

Vid follikulär cancer försämrar metastaser prognosen. En så fullständig excision av sköldkörteln som möjligt och radiojodablationsbehandling minskar återfallsrisken och förbättrar speciellt de aggressiva tumörernas prognos.

Vid ärftlig medullär sköldkörtelcancer är prognosen bättre än vid enskilt förekommande cancer. Detta kan ändå bero på att den ärftliga sjukdomsformen bara upptäcks tidigare. Lymfkörtelmetastaser på halsen försämrar prognosen vid medullär cancer men inte vid den papillära sjukdomsformen.

Av 500 patienter som genomgått primärbehandling av papillär och follikulär cancer på HUCS Mejlans sjukhus och bedömts vara botade fick 10,3 % ett återfall på halsen under 16-års uppföljning; en patient dog i cancersjukdomen. I den amerikanska sk. SEER-undersökningen var 5-års överlevnadssiffrorna för papillär cancer 98 %, follikulär 90 % och medullär 86 %.