Diabetes insipidus eller hypofysär diabetes

Finlands Endokrinologförening r.f

30.6 2013 Timo Sane

Ordet ”diabetes” är grekiska betyder riklig urinutsöndring. Med diabetes insipidus eller hypofysär diabetes avses riklig urinutsöndring som beror på brist på vasopressin som insöndras från hypofysens baklob eller vasopressinets otillräckliga effekt på njurarna (s.k. nefrogen diabetes insipidus). Oberoende av orsaken kan sjukdomen vara antingen ärftlig, då den debuterar tidigt i barndomen, eller förvärvad, då den debuterar först i vuxen ålder. Sjukdomssymtom är ökat urineringsbehov och dygnsurinmängden kan bli upp till tio liter. Riklig urinutsöndring leder till vattenförlust som orsakar törst och behov att dricka. Bristen på vasopressin behandlas med syntetiskt vasopressin som tas i form av nässpray eller tabletter men mot den nefrogena sjukdomsformen hjälper inte detta utan den behandlas med andra läkemedel.

HYPOFYSENS BAKLOB, VASOPRESSIN OCH NJURARNA

Hypofysens baklob. Hypofysen är en körtel av ärtstorlek bakom ögonen mitt i huvudet, belägen i en bengrop som kallas turksadeln. Hypofysen består av en framlob och baklob. Framloben producerar flera hormoner som insöndras i blodet och reglerar andra endokrina körtlars funktion, men bakloben producerar vasopressin och oxytocin. Den senare har en funktion vid förlossning och amning. Hormonerna i hypofysens baklob bildas i kärnor i hjärnbasen varifrån de leds längs korta nervtrådar i hypofysstjälken till bakloben. I bakloben anhopas vasopressinet i intracellulära korn och just dessa hormonfyllda lagringskorn syns som starka signaler på MRT (magnetresonanstomografi) av hypofysområdet.

Vasopressin. Vasopressin är ett litet protein som består av nio aminosyror och som insöndras i cirkulationen från hypofysens baklob. Dess produktion regleras kontinuerligt av blodets saltkoncentration: med stigande salthalt stimuleras sekretionen av vasopressin och när saltkoncentrationen sjunker under normal nivå hämmas sekretionen. Sekretionen av vasopressin stimuleras dessutom av faktorer som är oberoende av saltkoncentrationen såsom flera läkemedel, smärta, illamående och akut fall av blodtryck och blodsockernivå. Vasopressinet öppnar vattenkanalerna i njurarnas samlingsrör varvid urinen koncentreras. Förenklat, vasopressinet reglerar hur öppen vår vattenkran är.

Njurarna. I njurarna är koncentreringen av urinen en mycket komplicerad process. För maximal koncentrering av urinen behövs vasopressinets effekt och hög saltkoncentration i njurens märg. Utan hög saltkoncentration i njurmärgen är reabsorption av vatten till cirkulationen från njurarnas samlingsrör inte möjlig också om vasopressineffekten skulle vara normal. Den strukturella organiseringen av njurarnas tubuli (urinrör) och kapillärnätet på ett speciellt sätt uppehåller hög saltkoncentration i njurmärgen. Rikligt drickande kan minska njurmärgens saltkoncentration och på så sätt blir njurens förmåga att koncentrera urin tillfälligt nedsatt. Njurens förmåga att koncentrera urin försvagas av samtliga sjukdomar i njurmärgen samt låg kaliumkoncentration och hög kalciumkoncentration i serum. Också vid sockersjuka (diabetes mellitus) ökar urinmängderna eftersom sockret som utsöndras i urinen alltid för med sig vatten i urinen.

SYMTOM VID DIABETES INSIPIDUS

Om bristen på vasopressin är total kan urinmängderna t.o.m. överstiga tio liter per dygn. Urin utsöndras rikligt både dag och natt. Riklig urinutsöndring nattetid tvingar till urinering flera gånger om natten vilket leder till avbrott i nattsömnen. Patienterna känner sig också nästan alltid törstiga vilket tvingar dem att dricka. Drickandet är i själva verket det enda sättet att undvika uttorkning som vattenförlusten annars leder till. Riklig urinutsöndring kan bli ett problem om patienten inte har möjlighet att dricka. I den ärftliga sjukdomsformen börjar symtomen redan i tidig barndom och kan vara orsaken till sängvätning. Å andra sidan kan patienterna som har den ärftliga sjukdomsformen tycka att riklig urinutsöndring är en ”normal” egenskap vilket leder till fördröjning av diagnostiken.

Diabetes insipidus som kommer av brist på vasopressin kan börja tämligen överraskande spontant eller vara en följd av ett trauma på kraniet som leder till tillfällig medvetslöshet eller en operation i hypofysregionen eller skallbasen. Sjukdomsorsaken kan också vara en tumör i skallbasen eller en inflammatorisk sjukdom som i sig kan åstadkomma huvudvärk, synrubbningar eller symtom av brist på andra hypofyshormoner. Den vanligaste orsaken till den nefrogena sjukdomsformen är läkemedel som hämmar vasopressinets effekt, av vilka det absolut viktigaste är litium (Lito®) som används vid bipolär sjukdom. Den ärftliga nefrogena sjukdomen kan nedärvas genom det kvinnliga könskromosomet och då förekommer sjukdomen endast hos män. Orsaken kan också vara en defekt gen som reglerar proteinerna i vätskerören och då förekommer sjukdomen hos båda könen.

DIAGNOSTIK

Det är ofta problematiskt att särskilja mellan diabetes insipidus och riklig urinering av mycket drickande eller rentav tvångsmässigt drickande eftersom drickvanorna kan bero på avvikande törstkänsla. Att särskilja total vasopressinbrist eller nefrogen diabetes insipidus från rikligt drickande är i allmänhet mindre problematiskt och det räcker med primära undersökningar såsom bestämning av saltkoncentrationen i serum och urinens koncentration (osmolalitet) i morgonurinen. Detta morgonurinprov tas enligt följande: efter vattenfasta hela natten tömmer patienten sin blåsa i WC-skålen. Därefter tas ett prov av urinen som samlats under morgonen på ca 30 minuters tid och först efter urinprovtagningen får man dricka. Vid total brist på vasopressin är morgonurinens koncentration mycket låg trots att saltkoncentrationen i serum samtidigt ligger vid övre gränsen för referensområdet.

Vid partiell vasopressinbrist går det inte att med hjälp av ovan beskrivna primärundersökningar skilja detta från tendensen att dricka eller lindrig nefrogen diabetes insipidus. Därför behövs tilläggsundersökningar såsom ett polikliniskt ordnat vätskefasteprov. I provet håller patienten från och med morgonen under flera timmar vattenfasta och man följer varje timme med urinmängderna. Även urinens koncentrationsgrad mäts. Om urinmängderna minskar och urinens koncentrationsgrad ökar är njurarnas förmåga att bibehålla kroppens vattenbalans intakt. Under provet tas även blodprov för att bestämma blodets salthalt samt vasopressin. Under vätskefastan stiger blodets salthalt och som en normal reaktion till detta även vasopressinnivån. Vid behov kan man fortsätta provet med att ge stark saltlösning intravenöst under cirka en timme. Detta höjer med säkerhet blodets salthalt samt vasopressinnivån. Provet är ofarligt men ger en stark törst. Det är tillåtet att dricka först efter provet.

Om undersökningarna tyder på diabetes insipidus orsakat av brist på vasopressin tas MRT av hypofysen för uteslutning av tumörer. Lyckligtvis är tumör mycket sällan orsaken till diabetes insipidus. Undersökningen är till viss nytta också för diagnostiken eftersom en del av patienterna saknar en stark signal i hypofysens baklob vid brist på vasopressin.
 

BEHANDLING OCH UPPFÖLJNING

Brist på vasopressin. Brist på vasopressin ersätts med syntetiskt vasopressin (desmopressin, Minirin®) som antingen tas som en sugtablett, som upptas snabbt via munnens slemhinnor eller som nässpray. Sugtabletterna är numera förstahandsvalet. Tablettens verkningstid är cirka 8-12 timmar och den tas 2-3 gånger dagligen. I lindriga fall kan det räcka med en tablett som tas kvällstid. Som nässpray är läkemedlets verkningstid cirka tolv timmar och det tas morgon och kväll. Medicinens effekt ses genom att urinutsöndringen minskar, urineringsbehovet om natten minskar och törstkänslan försvinner.

Behandlingen uppföljs genom att vikt, urinmängder och saltvärden i blodet kontrolleras. Minirindosen är för hög om urinmängderna minskar, vikten ökar och natriumvärdet i serum går ner. I motsats vittnar större urinmängder, avmagring och högre natriumvärde i serum om alltför låga Minirindoser. I allmänhet hålls Minirindosen relativt stabil och för kontroll behövs laboratorieprov 1–2 gånger om året. I samband med rikligt drickande (t.ex. öldrickande) är det klokt att minska Minirindosen för säkerhets skull så att den intagna stora vätskemängden skall avgå från kroppen och inte kan åstadkomma att natriumkoncentrationen i serum minskar alltför mycket.

Nefrogen diabetes insipidus. Vid nefrogen diabetes insipidus har inte syntetiskt vasopressin någon effekt och som behandlingsform är den verkningslös. Målstyrd behandling finns inte för detta tillstånd. Som behandling används diuretika ur tiazidgruppen. Användningen av tiazid förutsätter begränsad saltanvändning. Urinmängderna minskar med högst 40–50 %. Nackdelen är att kaliumkoncentration i serum går ner och ofta måste korrigeras med kaliumtabletter. Vid uppföljningen kontrolleras urinmängderna och saltvärdena i serum.