Endokrina tumörer i mag-tarmkanalen och pankreas

Finlands Endokrinologförening r.f

29.11 2014 Pasi Salmela

I bukspottskörteln, mag- och tarmregionen produceras största delen av människokroppens hormoner. Från dem sker sekretion av hormonerna ut i kroppen utan särskilda körtelgångar. Därav kommer deras namn inresekretorisk eller endokrin körtel. Hormonet, som körtlarna producerar, transporteras med blodet till målvävnaderna där det reglerar olika cellfunktioner i vävnaderna. I tarmregionen finns över 14 olika endokrina celltyper. Likaså finns i bukspottkörteln (pankreas) åtminstone fyra olika celltyper som är differentierade för hormonproduktion. Hormonerna i bukspottkörteln och mag-tarmkanalen inverkar i huvudsak på regleringen av matsmältningen och ämnesomsättningen. Därtill påverkar det centrala nervsystemet och styr hunger- och mättnadskänsla. Mag-tarmkanalens endokrina celler är i allmänhet enskilda eller bildar små grupper i tarmens slemhinna men inte sådana klart separata körtelstrukturer som påträffas i andra endokrina körtlar såsom sköldkörteln, binjuren eller hypofysen. I bukspottkörteln bildar cellerna cellöar. Endokrina tumörer i mag-tarmkanalen och bukspottkörteln (gastro-entero-pankreas-tumörer, GEP-tumörer) har sitt ursprung i förstadier till dessa endokrina celler. De är sällsynta tumörer. Deras kliniska incidens är 1–3 fall per 100 000 invånare om året. En del av GEP-tumörerna producerar överskotts hormoner, vilket leder till allvarliga symtom och fynd. Dessa kallas hormonellt aktiva tumörer. En del av tumörerna producerar inte sådana hormoner som orsakar kliniska symtom. Dessa GEP-tumörer kallas hormonellt inaktiva tumörer. Bara en del av GEP-tumörerna är elakartade.

 

HORMONPRODUKTION FRÅN TUMÖRER I MAGSÄCKEN, TARMEN OCH BUKSPOTTSKÖRTELN (GEP-TUMÖRER)

GEP-tumörerna kan bilda hormoner och patientens symtom och fynd beror på hur vävnaderna reagerar på hormonet. En del av dessa tumörer är endokrint inaktiva och dessa icke-fungerande tumörer producerar inga sådana hormon som skulle ge upphov till kliniska symtom. Symtom av icke-hormonproducerande tumörer beror däremot på tryckeffekter på omgivningen som tumören eller dess metastaser ger. De hormonellt fungerande tumörerna kan ge upphov till GEP-tumörsyndrom som bl.a. insulinom (insulin överproduktion) och gastrinom (gastrin överproduktion). Syndromen är uppkallade efter det viktigaste överproducerade hormonet. GEP-tumörerna kan också utgöra en del av ett större ärftligt tumörsyndrom (multipel endokrin neoplasi typ 1, MEN 1).

När läkaren funderar på diagnostiken vid en GEP-tumör är de viktigaste faktorerna patientens symtom, vissa bestämningar av hormonresponsen i målvävnader, mätningar av hormonkoncentration i serum och bilddiagnostiska undersökningar. Mycket ofta är det största diagnostiska problemet att upptäcka var tumören är belägen. T.o.m. mycket små tumörer kan producera rikligt med effektiva hormoner men på grund av deras ringa storlek (ofta < 10 mm) kan det vara mycket svårt att hitta tumören med bilddiagnostiska undersökningar. Icke-fungerande GEP-tumörer hittas däremot vanligen med bilddiagnostiska undersökningar

INSULINPRODUCERANDE GEP-TUMÖRER

Insulinproducerande GEP-tumörer (insulinom) har sitt ursprung i bukspottkörteln. Bara 10 % av dem är elakartade. Insulinet deltar i regleringen av blodsocker och sänker fysiologiskt dess koncentration. Lågt blodsocker (hypoglykemi) är därför ett typiskt fynd hos en insulinompatient. Diagnosen fördröjs i praktiken ofta eftersom symtomen av hypoglykemi inte alltid är typiska. Patienterna kan lida av hungerkänsla, svettning och darrning redan efter en kort fasta eftersom utebliven måltid kan ha sänkt blodsockret. Ibland kan lågt blodsocker leda till medvetslöshet, synrubbningar, virrighet, konvulsioner och affektiva störningar. Många patienter har lärt sig att äta ofta för att undvika symtom. Diagnosen baserar sig på att påvisa lågt blodsocker under fasta och samtidigt förhöjd insulinkoncentration i serum. Man försöker lokalisera tumören genom att undersöka bukspottkörteln med datortomografi, MRT eller vissa andra bilddiagnostiska tekniker (bl.a. PET-undersökning). På grund av tumörens ringa storlek (i allmänhet < 10 mm) är bilddiagnostiken ofta svår och kräver flera olika metoder. Operation är den enda kurativa behandlingen. Vid operationen avlägsnas tumören medan resten av bukspottskörteln lämnas kvar. Vid behandlingen av mycket sällsynta elakartade tumörer används utöver operation också cytostatikabehandling även nya läkemedel riktade mot tumörens hormon- och tillväxtfaktorreceptorer samt cellernas interna signalsystem.

GASTRINPRODUCERANDE GEP-TUMÖRER

GEP-tumörer som producerar gastrin (gastrinom) kan ha sitt ursprung i bukspottkörteln eller tolvfingertarmen. Hos patienten åstadkommer de sk. Zollinger-Ellisons syndrom. Gastrinets centrala fysiologiska uppgift är att stimulera sekretionen av magsyra. Viktiga symtom vid gastrinom och det nämnda syndromet är därför magsmärtor som beror på upprepade, talrika och svåra mag- och/eller tolvfingertarmssår (ulkus) som orsakats av översekretion av magsyra. Ibland kan dessa sårnader orsaka perforation i tarmkanalen och svåra blödningar. Riklig syrasekretion kan också orsaka diarré. Det är därför anledning att misstänka Zollinger-Ellisons syndrom hos patienter som upprepade gånger har sår trots normal behandling av ulkussjukdomen. Diagnosen baserar sig på bestämningar av gastrinkoncentrationen i serum. Dessutom försöker man i allmänhet också påvisa ökad produktion av magsyra. Gastrinom är ofta förknippat med MEN 1-syndrom. Bilddiagnostiken av gastrinom är svår. I synnerhet vid MEN 1-syndrom kan patienten samtidigt ha många millimeterstora gastrinom i tolvfingertarmsregionen. Dessa är svåra att påvisa med avbildningsundersökningar samt endoskopi. Gastrinom i bukspottskörteln hittas vanligen med datatomografi eller MRT-undersökning. Kirurgisk behandling är den enda kurativa behandlingen av gastrinom. Ett enskilt gastrinom i bukspottkörteln kan avlägsnas genom operation. Vid gastrinom i samband med MEN 1-syndromet måste man ofta nöja sig med läkemedelsbehandling. Läkemedel som hämmar magsäckens syrapump reducerar effektivt överproduktion av magsyra också hos gastrinompatienter. Nästan 50 % av gastrinomen är elakartade och de kan sända metastaser till lymfkörtlar och levern. De behandlas med cytostatika, somatostatinanaloger samt mot cancercellerna direkt riktade läkemedel. Metastaser i levern kan opereras. Som andra behandlingsformer används embolisering (tilltäppning) av leverartärerna, radiofrekvensbehandling, laserbehandling samt isotopbehandlingar.

ANDRA HORMONELLT AKTIVA GEP-TUMÖRER

GEP-tumörer som producerar glukagon (glukagonom) har sitt ursprung i bukspottkörteln och är oftast elakartade. Typiska symtom hos patienten är eksem, diabetes, inflammationer i munnen, viktminskning, anemi och ofta veninflammationer. Kirurgiskt kan tumören sällan avlägsnas helt. Andra behandlingsformer är cytostatika, somatostatinanaloger samt mot cancercellerna direkt riktade läkemedel. Metastaser i levern kan ibland behandlas genom att operera bort en del av tumörerna och som andra vårdmetoder kan man använda embolisering av leverartärerna, radiofrekvensbehandling, laserbehandling och isotopbehandlingar.

Andra aktiva GEP-tumörer såsom VIPom och somatostatinom är ytterst sällsynta. De är oftast elakartade och redan vid upptäckten kan metastaser konstateras. Vid behandlingen används samma metoder som ovan nämnts.

HORMONELLT INAKTIVA GEP-TUMÖRER

Inaktiva GEP-tumörer insöndrar ofta bl.a. ett hormon som kallas pankreatisk polypeptid och vars översekretion inte orsakar symtom. Tumören har sitt ursprung i bukspottkörteln och den konstateras ofta av en slump vid bilddiagnostik av bukregionen. En stor inaktiv GEP-tumör kan dock orsaka också ospecifika magsymtom såsom smärtor och tryckkänsla. I diagnostiken och behandlingsuppföljningen av inaktiva GEP-tumörer kan utom bilddiagnostik också bestämning av kromogranin A i plasma och S-hPP användas. Hormonellt inaktiva GEP-tumörer uppför sig vanligtvis elakartat. Kirurgisk behandling är den enda kurativa behandlingsformen. Behandling av metastaser följer samma riktlinjer som vid de hormonellt aktiva GEP-tumörerna. Även behandlingen av levermetastaser är den samma.