Karcinoidtumör (neuroendokrin tumör)

Finlands Endokrinologförening r.f
15.5.2008 Matti Välimäki

Karcinoidtumörer (neuroendokrina tumörer) har sitt ursprung i hormonproducerande celler som är utspridda över kroppen, bl.a. i matsmältningskanalen där karcinoidtumörer oftast förekommer. Beroende på graden av metastasering kan tumörerna orsaka antingen lokala symtom såsom magsmärta, tarmblödning eller -obstruktion eller allmänsymtom genom förmedling av hormoner från dem, såsom diarré, attacker av rodnad hud och astmaliknande symtom. Kirurgi är förstahandsbehandling av tumörerna. Dessutom används läkemedel, av vilka de viktigaste är s.k. somatostatinanaloger och interferon. Tumörernas natur varierar från godartad till elakartad men också de som klassificerats som elakartade vid mikroskopiska undersökningar beter sig ofta som godartade och med ovan beskrivna behandlingar kan de med framgång hållas under kontroll.

Vad är karcinoidtumörer?

Hormonerna centrala för reglering av kroppens funktioner. De produceras antingen av hela organ som är helt specialiserade på hormonproduktion, såsom sköldkörteln, eller av enskilda celler som är utspridda i organ som svarar för andra funktioner, t.ex. matsmältningskanalen. Karcinoidtumörer eller endokrina tumörer, som de numera officiellt kallas, har sitt ursprung i sådana hormonproducerande celler som är utspridda bland andra celler. I princip kan karcinoidtumörer påträffas i vilka organ som helst men det mest typiska stället är matsmältningskanalen. Tumörernas natur varierar från godartad till elakartad, men de tumörer som i mikroskop klassificerats som elakartade beter sig ändå ofta som godartade.

Karcinoidtumörer är sällsynta

I USA och England är karcinoidtumörernas incidens bland den vita befolkningen cirka ett fall per 100 000 invånare per år. I Norden har incidensen uppskattats till åtta fall per 100 000 invånare per år. Uppenbart är att en stor del av karcinoidtumörerna inte ger symtom och förblir oupptäckta under hela livstiden. Tumörerna är lika vanliga hos män som hos kvinnor.

Tumörernas läge

Allmännast är karcinoid i blindtarmsbihanget och de hittas av en slump vid tre av tusen blindtarmsoperationer. En tumör som ligger i spetsen av blindtarmsbihanget är i allmänhet betydelselös. Om tumören ligger vid roten kan den ha orsakat inflammation i blindtarmsbihanget och kan växa in i blindtarmen intill. Den näst vanligaste karcinoiden uppstår i tunntarmen. Också i magsäcken påträffas karcinoidtumörer och då kan de vara förknippade med magkatarr som leder till förtvining av magsäcksslemhinnan, s.k. atrofisk gastrit. Fem procent av tumörerna ligger i lungorna.

Tumörens naturliga förlopp

Karcinoidtumörerna kan växa in i närliggande vävnader och skicka metastaser till lymfkörtlar, levern och någon enstaka gång till skelettet. Karcinoider i blindtarmsbihanget och ändtarmen skickar i allmänhet inte metastaser om tumören är mindre än 2 cm i diameter.

Vilka symtom ger karcinoidtumörerna?

En karcinoidtumör kan konstateras antingen genom lokala symtom eller symtom eller syndrom som orsakats av hormonala faktorer som producerats av tumören. En hormonproducerande tumör som metastaserat till levern åstadkommer ett s.k. karcinoidsyndrom. En karcinoidtumör i tarmen kan orsaka smärta, tarmvred, tarmblödning eller blindtarmsinflammation. Karcinoidtumörerna kan insöndra mycket olikartade ämnen i cirkulationen. Serotonin och s.k. takykininer har en central roll vid uppkomsten av karcinoidsyndrom. Symtom av detta är diarré, attacker av rodnad, s.k. flush-symtom, attackvis kommande bronkspasmer som påminner om astma och hjärtförändringar. Syndromet förekommer oftast (40–50 % av patienterna) vid karcinoider som har sitt ursprung i första delen av tunntarmen och tjocktarmen. 

Hur konstateras sjukdomen?

Till diagnosen karcinoidtumör kommer man två vägar. Patienten kan ha blivit opererad på grund av konstaterad tumör i matsmältningskanalen, tarmvred eller -blödning, och mikroskopisk undersökning av den borttagna vävnaden kan leda till att sjukdomen konstateras. Tumören kan också konstateras av en slump i samband med magoperation som gjorts av annan orsak. Å andra sidan kan diagnostiken starta från karcinoidsyndromliknande symtom varvid serotoninets ämnesomsättningsprodukt 5-hydroxiindolacetat (5-HIAA) undersöks i dygnsurinprov. Under uppsamlingen skall patienten undvika intag av avokado, banan, ananas, plommon och nötter samt kaffe. Vissa medicineringar kan felaktigt höja resultatet. I synnerhet kan så ske med läkemedel för kronisk tarminflammation (Salazopyrin, Asacol). En annan mycket viktig kemisk undersökning är bestämning av kromogranin A och B i plasma. Det kan hjälpa redan när sjukdomen konstateras men i patientuppföljningen är den primär som biokemisk undersökning. 

När diagnosen karcinoidsyndrom ställts utgående från symtom och 5-HIAA-bestämningar söker man efter tumören och utreder sjukdomens metastaseringsgrad med bilddiagnostik. Viktiga undersökningar är olika endoskopier (mag-, tunntarms- och tjocktarmsendoskopier), ultraljuds- och datortomografiundersökningar och MRT av bukregionen och ultraljudsundersökning av hjärtat. Det kan ibland vara svårt att hitta tumören. Då kan oktreotidscanning med 111In-DTPA-oktreotid (Octreoscan®) vara till hjälp. Avbildningen hjälper i synnerhet vid bestämning av sjukdomens grad av metastasering. I karcinoidtumörerna förekommer ofta s.k. somatostatinreceptorer (= nyckelhål som nyckeln, somatostatinet, passar in i). Oktreotid är ett derivat av somatostatin som fastnar i dessa nyckelhål och om det kombinerats med ett radioaktivt ämne kan strålningen mätas utanför kroppen och tumören sålunda lokaliseras.

Hur behandlas karcinoidtumörer?

Syftet med behandlingen av karcinoidtumörer är att avlägsna eller reducera tumörmassan, hejda resttumörens tillväxt, lindra symtom och förlänga patientens liv. Som ovan sagts är sjukdomens prognos ofta relativt god. Behandlingen indelas i kirurgisk behandling, egentlig läkemedelsbehandling av grundsjukdomen och läkemedelsbehandling för lindrande av symtom. Dessutom används i speciella fall embolisering av leverartären för behandling av metastaser i levern.

Kirurgi utgör grundvalen för behandling av karcinoidtumörer. Med kirurgiska medel försöker man avlägsna primärtumören tillsammans med de drabbade lymfkörtlarna så noggrant som möjligt. Det rekommenderas att gallblåsan avlägsnas i samband med karcinoidoperationer i bukregionen eftersom en senare gjord leverembolisering på grund av eventuella metastaser i levern kan orsaka nekros i gallblåsan. Efter operationen kan sjukdomens grad av metastasering kontrolleras med oktreotidskanning. Om tumörvävnaden är helt avlägsnad följer man i allmänhet upp patientens situation utan läkemedelsbehandling.

Alternativ till läkemedelsbehandling av tumören är somatostatinanalogbheandling, interferon och cytostatikabehandling. Alternativa somatostatinanaloger är oktreotid och lanreotid. Oktreotid ges 10–30 mg en gång i månaden intramuskulärt. Lanreotid ges 60–120 mg djupt under huden en gång i månaden. Lindring av symtom ses hos 30–75 % av patienterna och minskning av biokemiska tumörmarkörer hos 30–60 %. Behandlingen gör resttumören mindre hos kanske bara 15 % av patienterna. Ett betydelsefullt resultat måste ändå anses vara att resttumören inte växer hos 40–80 % av patienterna. De viktigaste biverkningarna är fettdiarré och uppkomst av gallsten; det senare ses hos kanske upp till hälften av patienterna. Fettdiarré är inte ett allmänt problem och lindring av diarrén som orsakats av grundsjukdomen är i allmänhet förmer än tarmproblemen av eventuella störningar i fettabsorptionen. Preparat som innehåller bukspottkörtelenzymer kan hjälpa mot magsymtom.

Interferon (interferon alfa-2a och 2b) ges i 3–5 miljoner enheter 3–7 gånger i veckan under huden. Lindring av symtom har konstaterats hos 50–70 % av patienterna och minskning av biokemiska tumörmarkörer hos 30–70 %. Liksom vid behandlingen med somatostatinanaloger har minskning av tumörstorleken setts bara hos 10–15 % av patienterna. Men också i det här fallet måste det anses vara ett viktigt resultat att resttumören inte växer. Detta ses hos 40–80 % av patienterna. Behandlingen kan avbrytas på grund av bieffekter (feber, muskel/ledvärk, influensaliknande tillstånd, trötthet, aptitlöshet och viktminskning) även om dålig behandlingsmotivation hos patienten ofta kan ligga bakom en avbruten behandling. Under interferonbehandlingen kan mängden leukocyter och trombocyter i blodet minska. Interferonet kan åstadkomma sköldkörtelsvikt. Som biverkning kan depression ibland ses. 
Om tillräcklig effekt inte uppnås då bara somatostatinanaloger eller interferon används kan behandlingarna sammanslås.

Cytostatikabehandling är inte längre förstahandsalternativ vid läkemedelsbehandling av karcinoidtumörer men kan övervägas om de ovan beskrivna lätta behandlingarna inte är tillräckligt effektiva.

Leverembolisering baserar sig på att levern försörjs med blod längs två vägar, portådern och leverartären. Den senare kan tillslutas utan att levern går i nekros. Man tänker sig att normal levervävnad är mera beroende av blodet från portådern än från leverartären medan blodet från leverartären är det viktigaste för tumörvävnaden. Följaktligen väntar man sig att tumörvävnaden lider mera än normal levervävnad av en tillsluten leverartär. Embolisering av leverartären utförs numera i första hand av interventionella radiologer. Åtgärden utförs genom att en kateter förs från lårartären in i leverartären och genom katetern sprutas blockerande material in i leverartären. Emboliseringen utförs i två etapper, dvs. en leverlob åt gången. Tiden mellan behandlingsomgångarna är cirka en månad. Smärta och feber är vanliga akuta biverkningar av behandlingen. Gallblåsan avlägsnas före åtgärden för att den inte skall gå i nekros. 
Man är optimistisk om effekten av lokal strålbehandling som utförs enligt samma principer som den ovan beskrivna oktreotidskanningen. I behandlingen transporterar radioaktivt märkt oktreotid så mycket strålning till tumörvävnaden att dosen förmår förstöra tumörvävnad. Behandlingen är ännu experimentell och föremål för intensiv forskning. Levertransplantation kan i speciella fall övervägas för patienter vars sjukdom i ljuset av alla avbildningsdata är begränsad till levern. 
Eftersom alkohol, starka kryddor och hård fysisk påfrestning kan utlösa attackvisa symtom är det bäst att undvika dem. Diarré kan lindras med vanliga diarrémediciner t.ex. loperamid (Imodium, Imocur).

Uppföljning

Viktigt i uppföljningen är patientens upplevda symtom, biokemiska tumörmarkörer, kromogranin i plasma och dygnsurinens 5-HIAA och bilddiagnostik. Alternativa bilddiagnostiska undersökningar av metastaser i levern är ultraljudsundersökning av övre buken och datortomografi och MRT av bukregionen. Rangordningen mellan undersökningarna kan variera mellan patienterna. Octreoscanundersökningen lämpar sig för uppföljning av metastaseringsgraden i hela kroppen. Den viktigaste faktorn som bestämmer kontrollintervallen är patientens symtom. För patienter som är symtomfria eller har få symtom räcker kontroller med 6–12 månaders intervall. Ultraljudsundersökning av hjärtat behövs för konstaterande och uppföljning av eventuella klafförändringar.

Prognos

Som ovan beskrivits beter sig sjukdomen ofta godartat även om den i mikroskop visat sig vara elakartad. Visserligen varierar sjukdomens aggressivitet från patient till patient. Eftersom sjukdomen ofta har sitt ursprung i matsmältningskanalen är det skäl att jämföra den med sådana tumörer i kanalen som har sitt ursprung i celler som deltar i den egentliga matsmältningen (s.k. adenokarcinom). Prognosen för karcinoidtumörerna är mångfalt bättre än för adenokarcinomen. Trots att man inte alltid kan avlägsna karcinoidtumörer från kroppen med ovan beskrivna behandlingar kan de med framgång kontrolleras långa tider. Behandlingens viktigaste syfte är ändå att hejda resttumörens tillväxt. Således kan de flesta patienterna leva ett bra liv med sin sjukdom i många år eller årtionden.