Ögonsymtom vid sköldkörtelsjukdomar

Finlands Endokrinologförening r.f

11.07.2013 Camilla Schalin-Jäntti

Ögonsyndromet är förknippat med den vanligaste formen av hypertyreos, sk. Basedows sjukdom. Ögonsyndromet är en autoimmun sjukdom som drabbar vävnaderna kring ögat. Både ögonsymtomen och hypertyreosen beror på kroppens felaktiga immunologiska angrepp på kroppens egna vävnader. Till ögonsymtomen hör gruskänsla, rodnad, tårflöde och ljuskänslighet. Svullnad på ögonlocken, dubbelbilder, rörelsesmärta och värk bakom ögonen kan förekomma. Ibland försämras synen och då behövs brådskande behandling. Ögonsymtomen behandlas med lokala behandlingar och med kortison och strålbehandling mot vävnaderna bakom ögonen. Ibland behövs operativ behandling. Behandling av ögonsymtom kräver tålamod men ansträngningarna leder oftast till ett gott eller åtminstone tillfredsställande slutresultat. Man bör sluta röka.

Ögonsymtom är i första hand förknippade med överfunktion av sköldkörteln (hypertyreos) och sk. Graves eller Basedows sjukdom. Den irländska läkaren Graves och den tyska läkaren Basedow beskrev detta syndrom som kännetecknas av hypertyreos, diffus (inte knölig) förstoring av sköldkörteln och ögonsymtom. Ibland uppstår ögonsymtomen hos personer med underfunktion i sköldkörteln och ibland förebådar de kommande hypertyreos hos patienter med normal sköldkörtelfunktion.

VARFÖR OCH HUR UPPSTÅR ÖGONSYMTOMEN?

Basedows sjukdom är en s.k. autoimmun sjukdom där kroppen med olika immunologiska mekanismer felaktigt angriper egna vävnader. Vid Basedows sjukdom uppstår antikroppar mot sköldkörteln (TSH receptor antikroppar, TSHRAb), som stimulerar dess funktion och orsakar hypertyreos. Samtidigt kan patienten utveckla en autoimmun sjukdom i vävnaderna kring ögat med inflammationsförändringar på ögonlocken samt ögats ytliga delar och i ögonmusklerna samt fettvävnaden kring ögat. Oftast kommer hypertyreosen först och ögonsymtomen senare. Båda kan också förekomma samtidigt och ibland uppkommer ögonsymtomen flera år före hypertyreosen.


Endast några procent av dem som lider av Basedows sjukdom får märkbara ögonsymtom men lindriga förändringar i vävnaderna kan påvisas hos mer än hälften av dem som lider av Basedows sjukdom med överfunktion. Sannolikheten för ögonsyndromet är större ju aggressivare hypertyreosen är. Rökning är den mest kända riskfaktorn för ögonsyndrom. Risken för ögonsyndromet korrelerar även med hur mycket personen röker och rökarnas ögonsyndrom är svårare än icke-rökarnas.

VILKA ÄR SYMTOMEN?

Patienten har irritation och gruskänsla i ögonen och tårflöde. Ljuskänslighet förekommer. Ögonen blir lätt röda och under bindhinnan som täcker ögonytan kan samlas svullnad som syns utåt (s.k. kemos). Ögonlocken sväller upp. Ögonen kan trängas ut (s.k. exoftalmus). Patienten kan få dubbelseende eller så kan raderna hoppa på varandra vid läsning. Rörelse av ögonen kan orsaka smärta. Dessutom kan man uppleva värk bakom ögonen. Om ögonen tränger ut mycket räcker ögonlocken inte till för att sluta ögonen under sömnen. Då kan sårnader som försämrar synen uppstå på ögonens yta av torkning. Synen kan också försämras på grund av att synnerverna har hamnat i kläm mellan ögonmusklerna i ögonhålans botten.

Ögonhålan är omgärdad av benvävnad i tre riktningar. Då musklerna i ögonhålan svullnar tar de även mera utrymme. På grund av detta tenderar ögonen att tryckas utåt (protrusion). Även vätskecirkulationen kan försämras varpå det samlas vätska under bindhinnan samt i ögonlocken. Det uppstår rörelsesmärta och dubbelseende då ögonmusklerna inflammeras. I extremfall kan ögonnerverna komprimeras så att synen försämras. Detta är lyckligtvis sällsynt.

HUR UNDERSÖKS ÖGONSYMTOMEN?

Man undersöker sköldkörtelns funktionsprov samt TSHRAb från blodprov. Klinisk ögonundersökning som görs av läkare är central. Läkaren undersöker syndromets inflammationsaktivitet och svårighetsgrad. Man granskar ögats yta samt ögonlocken. Man kontrollerar även att ögonen sluts, ögonrörelser, möjlig rörelsesmärta samt eventuellt dubbelseende. Ögats protrusion uppmäts med en speciell mätare. Färgseendet testas för att utreda ögonnervernas funktion; färgseendet försämras om ögonnerverna blir klämda. Om detta misstänks tas MRT eller datortomografi av ögonhålorna. Samma bilddiagnostik används redan vid aningen svårare symtom i synnerhet om primärbehandlingen med kortison inte hjälper och strålbehandling eller operation måste övervägas.

VEM BEHANDLAR?

Vid behandlingen av sköldkörtelsjukdomars ögonsymtom behövs både en inremedicinare specialiserad på hormonala sjukdomar, alltså en endokrinolog och en ögonläkare. Behandlingen utförs således i samarbete mellan endokrinolog och ögonläkare. Vem den primärt behandlingsansvariga läkaren är beror på de lokala vårdarrangemangen. På HUCS har man centraliserat behandlingen till Endokrinologiska polikliniken som vid behov konsulterar ögonläkare. Vid behandlingen kan också öronläkare och strålbehandlingsläkare behövas.

HUR UTFÖRS BEHANDLINGEN?

Behandling av både hypertyreosen och ögonsymtomen är viktiga. Ögonsymtomen blir i allmänhet inte botade enbart med behandlingen av hypertyreosen utan de kräver egna åtgärder. Vid lindrigt ögonsyndrom kan det vara tillräckligt att sköta hypertyreosen i kombination med noggrann lokalbehandling av ögonen. Det är alltid orsak att sluta röka.

Behandling av hypertyreosen

Med tanke på ögonsyndromet är det viktigt att sköldkörtelns funktion hålls normal. Både svår över- och underfunktion förvärrar ögonsymtomen. Överfunktionen kan skötas med långvarig 12-18 månaders medicinsk behandling, radiojodbehandling eller operation. Vanligtvis använder man medicinsk behandling tills ögonsyndromet lugnat ner sig. Radiojodbehandling kan förvärra eventuella ögonsymtom. En mycket stor sköldkörtel brukar man vanligtvis operera.

Lokalbehandling av ögonen

Med lokalbehandlingen strävar man först och främst efter att skydda ögats yta och förebygga skada på hornhinnan genom att använda av läkare föreskrivna fuktande ögondroppar och salvor. Man skyddar ögonen mot vind och sol med skydds- eller solglasögon. Svullnaden kan lindras genom att höja sängens huvudända.

Kortikosteroidbehandling och andra immunsupprimerande läkemedel

Primärbehandling av ögonsymtom orsakade av aktiv inflammation är kortikosteroidbehandling som kan tas genom munnen eller ges intravenöst. Den senare är effektivare. Intravenös behandling orsakar färre biverkningar än om den tas via munnen. Man ger vanligen metylprednisolon 500 mg intravenöst en gång i veckan 6 veckor och därefter kan man fortsätta 250 mg i veckan 6 veckor. Med kortison försöker man dämpa inflammationsreaktionen i vävnaderna bakom ögonen. Nackdelar med behandlingen är svullnad, viktökning och sömnlöshet. Behandlingen kan även höja blodsockret och irritera magsäckens slemhinna. Man följer med salt-, socker- och levervärden med blodprov under behandlingen. Man använder kalcium-D-vitamintabletter samt kaliumtillskott enligt läkarens ordination under behandlingen. Vid behov föreskrivs sömnmedicin och skyddsmedicin mot magproblem.

Om inflammationsaktiviteten är fortsatt hög trots intravenös kortikosteroidbehandling, kan man överväga intravenös rituximabbehandling (två 1000 mg doser med två veckors mellanrum, ofta kombinerat med en liten dos kortison). I lindrigare fall försöker man ibland släcka inflammationsaktiviteten med experimentell metotrexatbehandling, som doseras två dagar i veckan via munnen. Man använder folsyra tillsammans med metotrexat. Metotrexat är vanligen vältolererat, men man måste följa lever-värden. Man ger vanligtvis en liten dos kortison tillsammans med metotrexat.

Strålbehandling

Strålbehandling har under årtionden använts också i behandlingen av inflammatoriska sjukdomar. Dämpande av inflammationsreaktionen är syftet med behandlingen också här. Strålbehandlingsläkaren bestämmer noggrant de fält som skall behandlas. Behandlingen består av tio behandlingsomgångar som sträcker sig över 2–3 veckor. Strålbehandling används speciellt vid dubbelseende om det finns aktiva inflammationsförändringar i ögonmusklerna. I början av behandlingen kan ögonsymtomen kortvarigt förvärras. Detta förhindras genom att kortison ges genom munnen. Rätt given strålbehandling är trygg. Strålbehandlingen ger ingen effekt om dubbelbilderna beror på sent uppkomna fibrosförändringar i ögonmusklerna.

Operativ behandling

Eftersom det vid ögonsymtom ofta är frågan om utrymmesbrist i ögonhålan kan utrymmet förstoras genom att öronläkaren gör en kanal mellan ögonhålan och de närliggande käkhålorna. Denna s.k. dekompressionsoperation är brådskande nödvändig om patientens syn äventyras på grund av tryck på synnerven eller inflammation eller sårnader i utstående ögons framdel.

En mindre brådskande dekompressionsoperation övervägs hos patienter vars aktiva inflammationsreaktion slocknat ifall de fortfarande har svåra problem beroende på ögonens protrusion. I dessa fall kan ögonlocken vanligen inte slutas helt under sömnen. Efter operationen sjunker ögonen inåt i genomsnitt 4–5 millimeter. Om båda ögonen inte drar sig bakåt på samma sätt kan följden bli dubbelseende efter operationen. Detta är ändå sällsynt. I operationsområdet uppkommer ibland besvärlig nervvärk som kan fortgå länge.

Om de externa ögonmusklernas funktionsstörning som orsakar dubbelseende fortsätter efter strålbehandlingen kan den avhjälpas med prismaglasögon eller skelningskirurgi. I det kroniska skedet kan man korrigera svåra felställningar i ögonlocken (övre ögonlocket drar sig uppåt, nedre ögonlocket drar sig neråt). Dessutom kan man avlägsna svåra fettansamlingar eller överlopps hängande skinn.

TÅLAMOD BEHÖVS

Behandlingen av ögonsyndromet kräver tålamod både av patienten och av läkaren. Trots att effekten av samtliga ovan beskrivna behandlingsformer påvisats i stora patientgrupper kan man på individnivå aldrig lova att den planerade behandlingsformen garanterat hjälper just den patienten. Det är viktigt att man kan behandla även lindriga symtom och utan lång fördröjning. Om en behandling inte hjälper övergår man till en annan. Efter tålmodiga ansträngningar kommer man slutligen till ett gott eller funktionellt och kosmetiskt tillfredsställande resultat nästan hos varje patient. Behandlingstiden kan ändå vara flera månader, t.o.m. år. Patienten kan tröstas med att när ögonsymtomen en gång lagt sig så återkommer de i allmänhet inte senare.