Prolaktinom

Finlands Endokrinologförening r.f
15.5.2008 Erkki Voutilainen och Leena Moilanen

Prolaktinom är den vanligaste hypofystumören. Sjukdomens symtom och tecken beror antingen på överstor produktion av prolaktinhormon (menstruationsrubbningar, barnlöshet, mjölkflytning, impotens, osteoporos) eller på trycksymtom (huvudvärk, synrubbningar) av en tumör som är stor till omfånget. Behandlingen syftar till att reducera den överstora prolaktinbildningen, att avlägsna tumören eller att minska dess storlek och hejda dess tillväxt. Den vanligaste behandlingsmetoden är läkemedelsbehandling som hämmar prolaktinet och minskar på tumörens storlek. Operation används närmast för behandling av stora prolaktinom om läkemedelsbehandlingen inte har effekt eller orsakar biverkningar eller om trycksymtomen kräver snabb minskning av tumörens storlek. Strålbehandling med långsam effekt är en kompletterande behandlingsform för att förhindra tumörens tillväxt.

Produktion och reglering av prolaktin

Prolaktin är ett peptidhormon som är uppbyggt av aminosyror och dess viktigaste uppgift är att starta och upprätthålla mjölkproduktionen efter en förlossning. Dess andra biologiska verkningar är dåligt kända men ökad koncentration hämmar könskörtlarnas (äggstockar, testiklar) normala funktion och reglering. Prolaktin kommer från hypofysens framlob. Normalt är produktionen låg på grund av de övre hjärnskiktens hämmande effekt. Fysiologiska faktorer som ökar prolaktinbildningen är graviditet, amning, vidrörande av brösten, fysisk påfrestning och stress. Vissa läkemedel (speciellt psykmediciner), hypotyreos, njur- och leversjukdomar samt tumörer och andra sjukdomar och skador i hjärnan och hypofysen kan också vara orsak till förhöjd prolaktinkoncentration.

Prolaktinom

Adenom som producerar prolaktin, prolaktinom, är den vanligaste hypofystumören. I praktiken är den alltid godartad. Sjukdomens frekvens är inte helt känd men mikroprolaktinom som är mindre än 10 millimeter kan förekomma t.o.m. hos var fjärde man och kvinna. Prolaktinom diagnostiseras ändå oftare hos kvinnor än hos män och tumörerna hos kvinnor är i allmänhet mindre. Prolaktinom kan i sällsynta fall vara ärftligt. En del av tumörerna kan utöver prolaktin också producera andra hormoner, såsom tillväxthormon.

Symtom och fynd av prolaktinom

Hos män konstateras prolaktinom i allmänhet i medelåldern och vid diagnostidpunkten är de ofta stora, s.k. makroadenom. Begreppen stor och liten tumör är ändå mycket relativa. På grund av att utrymmet är begränsat i skallen anses redan en tumör av 11 millimeters storlek vara en stor hypofystumör. Makroadenom orsakar lokalsymtom såsom huvudvärk, synfältsbortfall och försämrad syn. Nedsatt libido och impotens är vanliga symtom som inte på ett tidigt stadium fått patienten att söka sig till undersökningar.  
Prolaktinomsymtom hos kvinnor före klimakteriet är menstruationsrubbningar, barnlöshet och mjölkflytning. Symtomen leder lätt till undersökningar och därför kan diagnos ställas hos kvinnor oftast redan i mikroadenomstadiet (tumören under 10 mm) och vid yngre ålder. Också kvinnor kan få nedsatt libido, och huvudvärk är vanligare än hos populationen i allmänhet. Efter klimakteriet konstateras prolaktinom hos kvinnor utgående från likadana lokalsymtom som hos män (se ovan).  
Eftersom hög prolaktinnivå i serum minskar koncentrationen av könshormoner kan patienten bli mottaglig för osteoporos.

Diagnostik av prolaktinom

Vid prolaktinom är prolaktinkoncentrationen i serum förhöjd i förhållande till tumörens storlek, dvs. ju större tumör desto högre prolaktinnivå. Andra eventuella faktorer som höjer prolaktinkoncentrationen utesluts med hjälp av utredning av vilka mediciner patienten tar, symtom, manifestationer och laboratorieundersökningar och vid behov bilddiagnostik. Ibland behövs bestämning av makroprolaktinhalten i blodet, för att utreda hur stor andel av den totala prolaktinmängden som är biologiskt aktiv. Den bästa metoden för bilddiagnostik av prolaktinom är magnetundersökning av hypofysregionen, även om en del av de små mikroadenomen inte syns ens med den. Hypofysens övriga funktion utreds också med laboratorieundersökningar.

Behandling av prolaktinom

Det finns tre behandlingssätt: läkemedelsbehandling som minskar prolaktinproduktionen, operation genom näshålorna (= transsfenoidalt) och i sällsynta fall strålbehandling. På valet av behandling inverkar patientens ålder, symtom och tumörens storlek. Behandlingens syfte är att minska prolaktinsekretionen och sålunda eliminera symtomen av prolaktinet, bibehålla eller återställa hypofysens normala funktion, avlägsna tumören eller minska dess storlek och hejda dess tillväxt. Störande mjölkflytning, menstruationsrubbningar, barnlöshet, symtom av brist på könshormoner eller symtom som en stor tumör orsakar kräver aktiv behandlingslinje.

Små tumörer (storlek under 10 mm) behandlas i allmänhet med läkemedel. Förstahandsläkemedlet är i dag kabergolin (Cabaser®, Dostinex®) som tas endast en eller två gånger i veckan. Andra alternativ är bromokriptin (Parlodel®) och kinagolid (Norpolac®) som är äldre och som tas dagligen. Samtliga tre läkemedel sänker effektivt prolaktinkoncentrationen i serum och har god effekt mot symtomen. Oftast blir tumören också mindre med läkemedelsbehandling. Läkemedelsbehandlingen är långvarig till sin natur. Vid små tumörer kan behandlingen avbrytas med några års intervall för att kontrollera sjukdomens förlopp. För kvinnor med små tumörer avslutas behandlingen i allmänhet vid klimakteriet. De vanligaste biverkningarna av läkemedlen i synnerhet i början av behandlingen är illamående, huvudvärk, trötthet, yrsel och lågt blodtryck i upprätt ställning. Läkemedlen kan också orsaka täppt näsa, förstoppning och någon enstaka gång psykiska symtom. Biverkningarna kan lindras genom att läkemedelsdosen höjs gradvis och att läkemedlet intas till måltid. Kabergolin som tas en eller två gånger i veckan ger färre biverkningar än äldre preparat.

Om läkemedelstoleransen är dålig eller effekten otillräcklig behandlas små tumörer med operation. I utvalda fall kan operation användas också som förstahandsbehandling av mikroadenom. Också resultaten av operativ behandling av mikroadenom är goda och fördelen är dessutom att läkningen ofta är bestående. I kunniga händer är risken liten för hypofysinsufficiens som kräver hormonersättningsterapi efter operationen. 

Också ett stort prolaktinom (makroadenom, storlek över 10 mm) behandlas i allmänhet med ovan nämnda läkemedel. Vid behov utförs en operation efter några veckors eller månaders förminskningsbehandling med läkemedel, då tumören avlägsnas eller åtminstone minskar i storlek och läkemedlets behandlingssvar förbättras. Om läkemedelsbehandlingen inte har effekt eller om de lokala symtomen av en stor tumör kräver att dess storlek minskas snabbt tillgrips genast operation.

Vid behandling av prolaktinom används strålbehandling i allmänhet endast som komplettering till läkemedel och operation. Den hämmar tumörens tillväxtbenägenhet och minskar dess storlek. Med enbart strålbehandling sjunker prolaktinkoncentrationen i serum långsamt och oftast uppnås inte normalnivå, vilket gör att också läkemedelsbehandling behövs. Efter strålbehandling kan brist på andra hypofyshormoner uppstå som kräver substitutionsterapi.

Prolaktinom och graviditet

Sänkt prolaktinnivå efter insatt läkemedelsbehandling normaliserar i allmänhet menstruationscykeln, vilket gör att graviditet är möjlig och vid behov måste prevention ordnas så snart läkemedelsbehandlingen sätts in. P-piller är tillåtna för kvinnor som lider av små tumörer. När graviditet börjar avbryts läkemedelsbehandlingen i allmänhet omedelbart. Små mikroprolaktinom växer ytterst sällan under graviditeten, så det räcker med symtomuppföljning. I samband med makroprolaktinom är däremot tillväxtbenägenheten under graviditeten mycket större och därför är en operationsbehandling önskvärd före en planerad graviditet. Alternativt kan man ge bromokriptinbehandling under graviditeten. Vid uppföljningen av makroprolaktinom under graviditeten kontrolleras utom symtomen också synfälten med undersökningar med tre månaders intervall. Mätning av prolaktinkoncentrationen i serum i uppföljningen är till ingen nytta under graviditet eftersom nivån redan fysiologiskt är hög. Magnetbilder av hypofysen kan vid behov tas efter den fjärde graviditetsmånaden. Vid behov kan läkemedelsbehandling användas tryggt också under graviditeten. För de kvinnor vars läkemedelsbehandling avslutats för graviditetstiden sätts den in på nytt när de vill upphöra med amningen.