Sköldkörtelöverfunktion, hypertyreos

Finlands Endokrinologförening rf

14.8 2013 Saara Metso och Pia Jaatinen

Med överfunktion i sköldkörteln, eller hypertyreos, avses ett tillstånd där sköldkörteln producerar mera sköldkörtelhormon än normalt till blodcirkulationen. Sköldkörtelhormonet är ett livsviktigt hormon och det deltar i regleringen av många kroppsfunktioner. De vanligaste symtomen är hjärtklappning och rytmstörningar, trötthet, darrningar och nervositet. Det finns tre behandlingsalternativ för överfunktion: långvarig läkemedelsbehandling, radiojodbehandling samt operativ behandling. Varje behandlingsform har sina egna för- och nackdelar. Man väljer behandlingsformen individuellt beroende på orsaken till överfunktionen, sköldkörtelns storlek och struktur, samt övriga sjukdomar och livssituation.

SKÖLDKÖRTELN

Sköldkörteln är belägen i nedre delen av halsen framför och på sidorna av luftstrupen. Den väger normalt 20 – 30 gram och består av en höger och en vänster lob samt en sammanbindande mellanlob. Sköldkörteln insöndrar sköldkörtelhormoner, av vilka de viktigaste är tyroxin (T4) och trijodtyronin (T3). Sköldkörtelhormonerna inverkar på funktionen och energiförbrukningen i nästan alla kroppens celler. Sköldkörtelhormoninsöndringen regleras av tyreotropin-hormon (TSH), som insöndras av hjärnbihanget (hypofysen). Regleringsmekanismen är ett komplicerat system, som påverkas av många av hjärnans hormoner och också av själva sköldkörtelhormonerna.

ORSAKER TILL ÖVERFUNKTION

Överfunktion i sköldkörteln, d.v.s. hypertyreos, leder till en ökad halt av sköldkörtelhormon i blodet och vävnaderna. Den vanligaste orsaken är Basedows sjukdom, som ca 80 % av alla hypertyreospatienter lider av. De övriga viktigaste orsakerna är toxisk knölstruma (toxisk nodös struma, s.k. giftstruma) samt överfunktion av enskild sköldkörtelknöl (solitärt toxiskt adenom). Även i samband med sköldkörtelinflammationer kan halten av sköldkörtelhormoner i blodet vara övergående förhöjda.  Vid Basedows sjukdom beror överfunktionen på i blodet cirkulerande antikroppar, som stimulerar sköldkörtelfunktionen. Vid toxisk knölstruma producerar en eller flera knölar för mycket sköldkörtelhormon medan den omgivande sköldkörtelvävnaden inte fungerar.

SYMTOM

Oberoende av orsaken är symtomen vid överfunktion de samma. Symtom från många olika organsystem uppträder samtidigt, men symtombilden varierar i hög grad från en patient till en annan. De vanligaste symtomen är trötthet, svettning, viktminskning, törst, darrningar, hjärtklappningar och rytmstörningar, nervositet, irritation, sömnlöshet, ökad tarmfunktion samt nedsatt värmetolerans. Huden är fuktig, klibbig och ofta rödbrusig. Håret kan bli skört och lätt falla av. Symtomen på koronarsjukdom kan förvärras. Det är vanligt med andnöd. Svullnader i vristerna och i ögonlocken är typiska vid Basedows sjukdom. Därtill kan ögonen vara ljuskänsliga, svida och rinna och dubbelseende kan förekomma.

KONSTATERANDE AV ÖVERFUNKTION

Diagnosen baserar sig på de typiska symtomen och den vid läkarundersökning uppkomna misstanken på sjukdomen samt på laboratorieprov. Vid Basedows sjukdom är sköldkörteln jämnt förstorad, vid de andra formerna knölig. De laboratorievärden som avspeglar sköldkörtelhormonernas mängd i serum (fritt T4 och fritt T3) är förhöjda och halten av hjärnbihangets sköldkörtelreglerande hormon (TSH) är nedsatt. Särskilda antikroppsbestämningar kan vid behov användas för fastställande av Basedows sjukdom som orsak till överfunktion (TSHRAb).

BEHANDLING

Sköldkörtelöverfunktion kan behandlas med läkemedels-, radiojod-  eller operativ behandling. På valet av behandlingsalternativ inverkar sköldkörtelns storlek, struktur, patientens ålder, eventuella ögonsymtom och övriga sjukdomar samt graviditet och amning. Det existerar inte nödvändigtvis en enda korrekt behandlingsform, utan behandlingen skräddarsys enligt den enskilda patientens behov. Man påbörjar vanligen behandlingen med medicin hos alla patienter. Det är bäst att behandlingsbeslutet fattas av en specialläkare i invärtesmedicin, som är insatt i behandling av hypertyreos, eller en endokrinolog.

Vid läkemedelsbehandling av hypertyreos används läkemedel som förhindrar produktionen av sköldkörtelhormon, d.v.s tyreostatika. Karbimazol (Tyrazol®) är den medicin som huvudsakligen används i Finland. Startdosen är vanligen 20 – 40 mg/dygn, med vilken symtomen lugnar ned sig inom några veckor. I början använder man ofta även betablockerare, som minskar pulsfrekvensen, darrningar och svettningar.

Tyreostatikabehandling kan ge biverkningar som utslag och/eller svinn av de vita blodkropparna och då måste behandlingen bytas. Minskning av de vita blodkropparna (agranulocytos) är en sällsynt men allvarlig biverkning, till vilken kan höra blodförgiftning. De första symtomen vid agranulocytos är hög feber och ont i halsen. Om de här symtomen inträder under Tyrazol-behandling skall man omedelbart kontakta den behandlande läkaren eller närmaste läkarjour för mätning av de vita blodkropparna. Man kan inte på förväg förutspå eventuella biverkningar.

Behandling med tyreostatika pågår hos vuxna i allmänhet i 1-1,5 år, varefter den avslutas. Upp till hälften av patienterna som fått medicinsk långtidsterapi får återfall. Behandlingen lyckas bäst ifall sköldkörteln är liten till storleken, om man kan minska medicindosen under behandlingen och TSHRAb nivån sjunker. Överfunktionerande knölstruma går inte att bota bestående med medicinbehandling. Ifall överfunktion bryter ut på nytt efter avslutad medicinsk långtidsbehandling, används antingen operativ- eller radiojodbehandling.

Radioaktiv jodbehandling påverkar sköldkörtelfunktionen på grund av de cellskador som β-strålning med kort räckvidd åstadkommer. Radioaktiv jod tas i kapselform via munnen. Man lugnar vanligtvis ned sköldkörtelfunktionen med tyreostatika före man ger radiojodbehandling. Läkemedelsbehandlingen (Tyrazol) avbryts 2-4 dygn före radiojodbehandlingen. Om överfunktionen inte korrigeras efter radiojodbehandlingen, eller återkommer senare, kan man ge en ny behandling efter några månader. Underfunktion i sköldkörteln är en vanlig följd av radiojodbehandling. Inom loppet av 10 år uppstår underfunktion hos ca 80 % av patienterna. Därför är regelbunden uppföljning av sköldkörtelfunktionen nödvändig efter radiojodbehandling. Man undersöker sköldkörtelns funktionsvärden (TSH, T4v) med tre månaders mellanrum det första året efter behandlingen, och därefter årsvis. Underfunktion i sköldkörteln behandlas med sköldkörtelhormon (tyroxin) i tablettform.

Graviditet och amning är kontraindikationer för behandlingen och därför försäkrar man sig om att patienten inte är gravid före behandlingen ges. Behandlingen har inte konstaterats orsaka genetiska skador på avkomman. Radiojodbehandling kan förvärra ögonsymtomen vid Basedows sjukdom. Ifall man misstänker att ögonsymtomen kan förvärras av radiojodbehandling, kan man förhindra detta genom att samtidigt ge kortison.

Enligt strålsäkerhetsbestämmelserna, som trädde i kraft år 2003 bör varje patient få muntlig och skriftlig rådgivning angående strålskyddsåtgärder efter radiojodbehandlingen. Man bör undvika närkontakt (över 30 minuter) med små barn och gravida kvinnor i en vecka och mera långvarig närkontakt (över 3 timmar) under de därpå följande 2 veckorna. Två meter är ett säkert avstånd. Målet med strålsäkerhetsbestämmelserna är skydda utomstående personer mot överlopps strålning. Man kan föreskriva sjukledigt under ifrågavarande tid till personer som arbetar med små barn. Eftersom radiojodbehandling är en snabb och effektiv behandling av överfunktion i sköldkörteln, på individnivå ser man bl.a. nyttan i färre rytmstörningar och bättre livskvalitet, är nyttan större än den lilla risk som den ökade strålningen innebär.

Operativ behandling övervägs ifall sköldkörteln är stor och/eller knölig och  trycker på luft- eller matstrupen. Vid operationen avlägsnas vanligen hela sköldkörteln. Ingreppet utförs först efter att sköldkörtelfunktionen normaliserats med hjälp av läkemedelsbehandling. Om hela sköldkörteln bortopererats påbörjar man tyroxinersättningsbehandling den första dagen efter operationen. Det föreligger en liten risk för att stämbandsnerven (nervus recurrens) skadas vid operationen. Skadan uppträder i form av heshet. Också bisköldkörtelfunktionen kan ta skada och då behövs en kur-artad behandling med D-vitamin och kalcium. I mera sällsynta fall behövs bestående behandling. Stämbandsförlamning eller bestående underfuntion i bisköldkörtlarna uppstår hos ca. 2-3 fall / 100 opererade patienter.

Ibland, mera sällsynt, kan man använda bestående Tyrazol-behandling, speciellt om patienten har hög ålder och läkemedelsdosen är liten.

Man bör alltid behandla överfunktion i sköldkörteln, eftersom den obehandlad kan orsaka rytmstörningar i hjärtat och även försämra skelettet.