Miehen hypogonadismi eli mieshormonin puutostila

SUOMEN ENDOKRINOLOGIYHDISTYS RY 

9.12.2021 HEIKKI KOISTINEN

Mieshormoni eli testosteroni ohjaa sikiökautena sukupuolista erilaistumista ja se aiheuttaa murrosiän fyysiset muutokset ja sukuvietin heräämisen. Testosteroni suurentaa lihasmassaa, kiihdyttää luun rakentumista ja karvan kasvua sekä vaikuttaa eturauhasen kasvuun. Testosteronin puutostilan eli hypogonadismin oireet ovat hyvin moninaiset ja sen syyt vaihtelevat. Testosteronin puutos voidaan korvata hormonivalmistein. Testosteronin puutteeseen voi liittyä myös siittiön muodostuksen häiriöitä, jotka voivat olla parantumattomia.


AIVOLISÄKE, KIVEKSET JA MIESHORMONI

Aivolisäke. Aivolisäke sijaitsee keskiviivassa silmien takana turkinsatulaksi kutsutussa kallonpohjan kuopassa. Se on hormonitoiminnan kannalta tärkeä rauhanen, joka säätelee kivesten ja useiden muiden umpieriterauhasten toimintaa. Kiveksiin aivolisäke vaikuttaa kahden hormonin (luteinisoiva hormoni, LH ja follikkeleita stimuloivan hormonin, FSH) välityksellä. LH:n vaikutus kohdistuu kiveksien testosteronia tuottaviin Leydigin soluihin ja FSH:n vaikutus siittiöiden muodostuksen kannalta tärkeiden Sertolin solujen toimintaan.

Kivekset. Aikuisen miehen kivekset ovat pituudeltaan noin 4 cm. Vasen kives on normaalisti oikeata alempana. Kivespussissa kivesten lämpötila on 2-3 astetta vatsaontelon lämpötilaa alhaisempi, mikä on välttämätöntä siittiöiden muodostuksen kannalta. Terveet kivekset ovat kiinteät eikä niissä ole kyhmyjä. Pienet ja pehmeät kivekset viittaavat useimmiten kivesten toimintahäiriöön. Testosteroni syntyy Leydigin soluissa, jotka muodostavat vain pienen osan kiveksen kokonaistilavuudesta. Siittiöt muodostuvat siementiehyissä ja kypsät siittiöt saavat alkunsa niiden varhaismuodoista eli spermatogonioista. Siittiöiden muodostuminen kestää 2 kuukautta, minkä jälkeen siittiöt kypsyvät vielä lisäkiveksissä parisen viikkoa. Kiveksen massasta suurin osa on siementiehyitä ja Sertolin soluja. Siittiöiden muodostus on monimutkainen tapahtuma. Pojilla kivesten kasvu on ensimmäinen merkki murrosiän alkamisesta.

Testosteroni. Testosteroni on rakenteeltaan steroidihormoni. Sen muodostuminen alkaa kolesterolista, josta monen välivaiheen kautta muodostuu testosteronia. Verenkierrossa valtaosa testosteronista on erityiseen kuljettajavalkuaiseen (sex hormone binding globulin, SHBG) sitoutuneena ja vain muutama prosentti siitä on verenkierrossa vapaana. Tämä vapaa testosteroni on biologisesti aktiivista. Se kulkeutuu solukalvojen läpi solun sisälle ja sitoutuu solutumassa hormonivaikutusta välittävään reseptoriin. Tämän reseptorin välityksellä testosteroni ohjaa solun toimintaan.
Kivesten testosteronin eritys on vilkasta sikiökaudella, jolloin mieshormonia tarvitaan sukupuoliominaisuuksien kehittymisessä. Syntymän jälkeen poikien testosteronipitoisuus on hyvin pieni murrosikään asti. Murrosiän alussa kivesten testosteronieritys lisääntyy asteittain ja tässä heräämisessä aivolisäkehormoneilla on keskeinen asema. Murrosiän jälkeen seerumin testosteronipitoisuus saavuttaa aikuisten pitoisuuden ja samalla nuori tulee sukukypsäksi.

HYPOGONADISMIN OIREET, TOTEAMINEN JA SYYT

Oireet. Testosteronin puutteeseen liittyvät oireet ilmenevät nuoruudessa viivästyneenä murrosiän alkuna ja poikkeavina vartalon ja raajojen mittasuhteina. Raajat ovat tuolloin suhteettoman pitkät vartaloon nähden (ns. eunukoidismi). Murrosiän jälkeen ilmenevä mieshormonin puute heikentää sukuviettiä ja potenssia. Pienentyneeseen seerumin testosteronipitoisuuteen (<8-10 nmol/l) liittyviä seksuaalioireita ovat aamuerektioiden ja seksuaalisten ajatusten vähentyminen sekä erektion heikentyminen. Pitkään kestäessään testosteronin puute aiheuttaa myös karvoituksen vähentymistä, osteoporoosia eli luukatoa, lihasten heikkoutta ja jopa rintarauhasen kasvua. Pienentyneeseen seerumin testosteronipitoisuuteen liitetään usein alakuloa, ponnettomuutta ja väsymystä, mutta nämä oireet eivät ole kovin spesifisiä hypogonadismin oireita. 

Toteaminen. Testosteronin puute todetaan määrittämällä testosteronin pitoisuus paastoverinäytteestä. Koska testosteronin eritys on vuorokausivaihtelun alaista, verinäyte otetaan aamulla. Erilaiset ulkoiset tekijät voivat tilapäisesti laskea testosteronipitoisuutta terveelläkin miehellä ja siksi matala seerumin testosteronipitoisuus varmistetaan ainakin kahdesta eri päivinä otetusta näytteestä. Mikäli testosteronin pitoisuus on pienentynyt, tutkitaan verikokein, onko häiriön perimmäinen syy kiveksissä tai aivolisäkkeessä. Tutkimuksia voidaan täydentää määrittämällä aivolisäkkeen erittämän maitohormonin, prolaktiinin ja kilpirauhasta säätelevän hormonin, tyreotropiinin (TSH) pitoisuus. Usein kromosomitutkimuksesta on myös taudin määrittelyssä hyötyä. Jos syyksi paljastuu aivolisäkkeen sairaus, potilaalle tehdään aivolisäkkeen seudun magneettikuvaus.
Tarvittaessa siitoskyvyn selvittämiseksi tutkitaan siemenneste. Siemennesteestä tutkitaan siittiöiden määrä, rakenne ja liikkuvuus. Normaalissa siemennesteessä siittiöitä on > 20 milj/ml ja siittiöistä yli puolet on liikkuvia ja vain pieni osa rakenteeltaan poikkeavia. Siemenneste tuotetaan itsetyydytyksen avulla. Kiveksistä voidaan myös ottaa koepala, mikäli siittiönmuodostuksen häiriön syy on epäselvä.

Syyt. Testosteronin puute johtuu aina kivesten toimintahäiriöstä, mutta sen syy voi olla aivolisäkkeessä tai itse kiveksissä. Kivesten toimintahäiriö voi rajoittua joko siementiehyisiin tai testosteronia tuottaviin soluihin tai molempiin samanaikaisesti. Siementiehyiden vaurioituessa siittiön muodostus heikentyy tai puuttuu kokonaan, mutta kivesten testosteronin tuotanto voi olla normaali. Siittiöiden muodostukseen kiveksissä tarvitaan aina testosteronin paikallista vaikutusta, siksi testosteronia tuottavien solujen toimintahäiriössä vähitellen myös siittiömuodostus heikentyy. Hypogonadismin tutkimuksessa on keskeistä ensin selvittää, onko häiriön syy kiveksissä vai aivolisäkkeen toiminnassa.
Kivesperäisistä testosteronin puutetta aiheuttavista sairauksista tärkein on Klinefelterin oireyhtymä, joka johtuu yhdestä ylimääräisestä X-kromosomista. Normaalisti miehellä on isältä saatu yksi Y-kromosomi ja äidiltä saatu X-kromosomi, mutta Klinefelterin oireyhtymässä on yksi Y-kromosomi ja kaksi X-kromosomia. Useat lääkeaineet, esimerkiksi syövän hoitoon käytetyt solunsalpaajat ja kehonrakennuksessa käytetyt anaboliset steroidit vaikuttavat haitallisesti kivesten toimintaan. Piilokivekset voivat myös olla syynä testosteronin puutteeseen, samoin kivekset voivat synnynnäisesti jopa kokonaan puuttua. Hankitun testosteronin puutteen tavallisimmat syyt ovat kivesten poisto, kivestulehdukset ja yleissairaudet kuten maksakirroosi tai munuaisten vajaatoiminta. Aivolisäkkeen sai-rauksista yleisin syy on aivolisäkkeen hyvänlaatuinen kasvain, mutta syynä voi olla myös synnynnäisestä tai muusta syystä johtuva aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminta. Myös äärimmäiseen laihtumiseen tai fyysiseen rasitukseen voi liittyä ohimenevää aivolisäkeperäistä testosteronin puutetta. Lihavilla miehillä (painoindeksi yli 30 kg/m2) on kaikissa ikäluokissa pienempi seerumin testosteronipitoisuus kuin normaalipainoisilla miehillä ja tällöin laihtuminen suurentaa testosteroniarvoa.

HOITO JA SEURANTA

Testosteronikorvaushoito. Testosteronin puute korvataan antamalla testosteronivalmisteita, joita voidaan annostella joko iholle kerran päivässä siveltävänä geelinä (Testogel®, Tostran® tai Testim®) tai lihakseen joko 2-4 viikon (Sustanon ®) tai 10-14 viikon välein (Nebido®) annettavina pistoksina. Myös suun kautta otettava kapselivalmiste on käytettävissä (Panteston ®), tämä annostellaan useasti vrk:ssa. Lihaksensisäistä pistoshoitoa ja geelihoitoa voidaan seurata seerumin testosteronimäärityksin. Kapselivalmiste häviää hyvin nopeasti verenkierrosta ja tarvittaessa testosteronipitoisuus mitataan 3-4 tuntia edellisestä annoksesta.
Testosteroni parantaa sukuviettiä ja potenssia. Karvan kasvun kiihtyminen ja lihasmassan kasvu sekä luiden vahvistuminen ovat myös seurausta testosteronikorvausihoidosta. Voinnin lisäksi hoidon turvallisuuden seurantaan kuuluu eturauhasen koon tarkkailu. Liian suuri testosteronin annos nostaa painoa, hemoglobiinia ja verenpainetta ja pienentää hyvänlaatuisen kolesterolin pitoisuutta. Eturauhasen liikakasvu, ihon rasvoittuminen, akne ja mielialavaihtelut voivat myös olla seurausta liian suuresta testosteroniannoksesta. Suuret mieshormonimäärät heikentävät myös siemennesteen laatua. Eturauhassyövässä tai rintasyövässä testosteronihoito on vasta-aiheinen.

Hedelmällisyyden parantaminen. Hedelmällisyyden hoito on yleensä hormonihoidoin mahdollista vain, jos syynä on aivolisäkkeen sairaus. Lapsenhankinnan tullessa ajankohtaiseksi lopetetaan testosteronihoito ja kivesten toimintaa (sekä omaa testosteronituotantoa että siittiöiden muodostusta) stimuloidaan antamalla ihon alle pistettävinä ruiskeina ihmisen istukkahormonia (HCG) ja siittiöiden muodostusta stimuloivaa hormonia (FSH). Pistoksia annetaan 2-3 kertaa viikossa. Hoito on kallista ja se toteutetaan asiaan perehtyneessä yksikössä. Hoidon tehoa seurataan testosteronimäärityksin ja siemennesteen avulla. Hoito kestää yleensä vähintään 3 kuukautta. Kivesperäisessä siitoskyvyn häiriöissä siittiöiden muodostusta ei voida parantaa mieshormoni- tai muilla hormonihoidoilla. Jos siemennestenäytteessä siittiöiden liikkuvuus on hyvä mutta määrä vähäinen, voidaan hoidossa käyttää hyväksi koeputkihedelmöitystä tai siittiöiden viemistä munasolujen yhteyteen. Klinefelterin oireyhtymässä ja muissa vastaavissa tiloissa hedelmällisyyden palauttaminen on onnistunut vain poikkeustapauksissa.