Osteoporoosi

Suomen Endokrinologiyhdistys r.y

9.9. 2013 Tuula Pekkarinen ja Riku Kiviranta

Osteoporoosi eli luukato on joko itsenäinen sairaus tai toisen sairauden tai lääkehoidon aiheuttama. Se altistaa murtumille. Osteoporoosin ehkäisyn kulmakivet ovat riittävä kalsiumin ja D-vitamiinin saanti, säännöllinen liikunta ja tupakoinnin lopettaminen. Osteoporoosi todetaan mittaamalla luun mineraalitiheys (=kalkkipitoisuus) lannerangasta ja lonkasta erityisellä laitteella. Luun hajoamista estävät bisfosfonaatit ovat osteoporoosin tärkein lääkehoito. Muita hoitovaihtoehtoja ovat strontiumranelaatti denosumabi ja naispotilaille raloksifeeni ja vaihdevuosioireista kärsiville hormonikorvaushoito. Hyvin vaikeaa osteoporoosia voidaan hoitaa luun rakentumista lisäävillä lisäkilpirauhashormonivalmisteilla. Osteoporoottisten murtumien estossa tärkeää on myös kaatumistapaturmien ehkäisy ja viime kädessä näissä suojautuminen lonkkasuojaimin.

LUUN RAKENNE JA AINEENVAIHDUNTA

Luu muodostuu säikeisestä valkuaisaineesta kollageenista, luulle sen lujuuden antavista kalsiumsuoloista ja soluista, joita on syöjiä ja rakentajia. Osteoporoosilla eli luukadolla tarkoitetaan tilaa, jossa luun määrä on pienentynyt ja rakenne heikentynyt johtaen lisääntyneeseen murtumariskiin. Luu on kudos, jota koko elämän ajan sekä hajotetaan että rakennetaan uudelleen. Luun määrä kasvaa aina 20-30 ikävuoteen saakka. Tämän jälkeen luun määrä alkaa pienentyä ja naisilla pienentyminen kiihtyy kuukautisten loppuessa vaihdevuosien aikaan, kun naissukuhormonien eli estrogeenien luun hajottajasolua hillitsevä vaikutus jää pois. Arvioidaan, että nainen menettää elämänsä aikana hohkaluustaan 50% ja putkiluustaan 30%. Vastaavat luvut miehellä ovat 30% ja 20%.

LUUKADON MERKITYS

Osteoporoosi altistaa murtumille. Luun määrän pieneneminen kymmenellä prosentilla kaksin-kolminkertaistaa murtuman vaaran. Tyypilliset osteoporoosin aiheuttamat murtumat ovat reisiluun yläosan, selkänikamien, olkavarren ja ranteen murtumat. Arvioidaan, että kaksi viidestä yli 50-vuotiaasta naisesta ja yksi seitsemästä miehestä murtaa jäljellä olevan elämänsä aikana ranteensa, nikamansa tai lonkkansa.

VAARATEKIJÄT

Taulukossa 1 on lueteltu osteoporoosin vaaratekijöitä. Perintötekijät voivat selittää jopa 80 prosenttia luun määrän vaihtelusta. Jos äidillä on osteoporoosi, tyttären vaara saada sama tila on selvästi suurentunut. Mitä varhemmin kuukautiset ovat naisella jääneet pois, sitä suurempi on hänen vaaransa saada osteoporoosi myöhemmän elämänsä aikana. Luu voi sitä paremmin, mitä enemmän sitä rasitetaan. Niinpä paino ja liikunta suojaavat luustoa, kun taas laihuus ja liikkumattomuus ovat osteoporoosin vaaratekijöitä. Näitä ovat myös vähäinen kalsiumin saanti ja nautintoaineista tupakka, mutta eivät kahvi eikä kohtuullinen alkoholinkäyttö. Lääkkeistä osteoporoosin vaaraa lisää erityisesti kortisoni suurina annoksina pitkiä aikoja käytettynä. Epilepsialääkkeistä fenytoiini ja karbamatsepiini kiihdyttävät D-vitamiinin poistumista elimistöstä. Kilpirauhassyövän jälkihoidossa käytettävä suuriannoksinen kilpirauhashormoni- eli tyroksiinihoito voi vähäisessä määrin lisätä luukadon vaaraa. Tämä ei liity tavanomaisen kilpirauhasen vajaatoiminnan tyroksiinihoitoon. Osteoporoosin vaara lisääntyy eturauhasyövän hormonihoidossa, joka estää miessukuhormonituotannon, ja rintasyövän ns. aromataasinestäjähoidossa, jossa naissukuhormonituotanto estyy lähes kokonaan. Keliakia on salakavala osteoporoosin syy. Laktoosi-intoleranssissa luun kunto on huonontunut niillä, jotka eivät kykene syömään edes juustoja. Nivelreumassa osteoporoosin vaara liittyy liikuntavaikeuksiin, kortisonihoitoon ja sairauteen itseensä kuuluviin tulehduksen välittäjäaineisiin, jotka voivat kiihdyttää luun hajotusta.

EHKÄISY

Osteoporoosin ehkäisyn kulmakivet on lueteltu taulukossa 2.  Riittävä kalsiumin saanti on erityisen tärkeä kasvavilla lapsilla, nuorilla aikuisilla sekä vaihdevuosi-ikäisillä ja sitä vanhemmilla naisilla. Saannin tulisi olla 1,0-1,5 g vuorokaudessa. Maitotaloustuotteista saadaan maassamme 80% päivittäisestä kalsiumista. Rasvattomien maitotaloustuotteiden kalsiumsisältö on aivan sama kuin rasvaisten. Maito, piimä, viili ja jugurtti sisältävät kaikki kalsiumia 120 mg desilitrassa. Sata grammaa juustoa sisältää kalsiumia laadusta riippuen 600-1000mg. Yksi viipale juustoa sisältää kalsiumia koosta riippuen 50-100 mg. Tärkeä kalsiumin lähde on kala, joka sisältää myös D-vitamiinia. Hedelmistä kalsiumia on appelsiineissa ja marjoista viini- ja ruusunmarjoissa. Vihanneksista kalsiumia imeytyvässä muodossa on kaalissa. Yhden gramman kalsiumia saa esimerkiksi 4 lasillisesta rasvatonta maitoa tai piimää tai 10 höylällä leikatusta juustoviipaleesta. Jos riittävää kalsiumin saantia ei kyetä turvaamaan ruokavalion avulla, käytetään kalsiumvalmisteita. Näitä ovat mm. Calcichew ja Kalcipos, jotka yhdessä tabletissa sisältävät kalsiumia 0.5 grammaa.

D-vitamiini on välttämätöntä, jotta kalsium imeytyisi suolistosta. Se on sekä vitamiini, jota saadaan ravinnosta, että hormoni, jota muodostuu ihossa auringonvalon vaikutuksesta. Murtumien estoon tarvitaan 700-800 kansainvälistä yksikköä (17.5-20 mikrogrammaa) päivässä. Tärkeitä D-vitamiiinin lähteitä ovat kala ja kalanmaksaöljy ja vitaminoidut margariinit Osteoporoosia sairastavan kannattaa käyttää varmasti kalsiumin ja D-vitamiinin saannin turvaavia reseptivalmisteita. Näitä ovat Calcichew-D3 forte ja Kalcipos-D, jotka sisältävät yhdessä tabletissa 500 mg kalsiumia ja 400 yksikköä D-vitamiinia. Tavallinen päiväannos on 2 tablettia. Käsikauppavalmisteet Calcichew-D3 ja Kalcipos-D mite sisältävät saman määrän kalsiumia ja 200 yksikköä D-vitamiinia.. Puhtaita D-vitamiinivalmisteita ovat mm. Deetipat (400 yksikköä D-vitamiinia 1 millilitrassa), Minisun ja Devisol joita löytyy useita eri vahvuuksia.

Säännöllinen liikunta on luiden hyvän kunnon paras tae. Parhaita liikuntamuotoja ovat painoa kannattavat eli esimerkiksi kävely, hölkkä ja hiihto, huonompia uinti ja pyöräily. Aerobic-tyyppinen liikunta on erityisen hyvä liikuntamuoto hyvän tasapainon omaaville. Erityisesti tulee korostaa hyötyliikunnan kuten työmatkakävelyn ja hissin käytön välttämisen merkitystä. Suositeltavaa on viisi 30 minuutin liikuntatapahtumaa viikossa. Äärimmäisyyksiin viety liikunta, joka aiheuttaa naisille kuukautishäiriöitä, on kuitenkin luille haitaksi.

Tupakointi nuorilla aikuisilla pienentää maksimaalista luun määrää kasvukauden päättyessä ja on haitaksi naisille vaihde- ja tasannevuosissa. Alkoholin kohtuukäyttö ei ole vaaraksi luille eikä sitä tarvitse kieltää osteoporoosia sairastavaltakaan. Alkoholin suurkulutukseen liittyy kuitenkin luukadon vaara. Kahvi lisää jonkin verran kalsiumin poistumista munuaisten kautta virtsaan. Hävikki on kuitenkin varsin vähäinen ja merkityksetön, jos kalsiumin saanti on riittävä.

Lääkkein osteoporoosia ehkäistään pitkäaikaisessa kortisonihoidossa, jossa murtumia ilmaantuu  paremmilla luun tiheysarvoilla kuin hoitoa käyttämättömillä.

LUUKADON TOTEAMINEN

Myöhään osteoporoosi todetaan aiheuttamastaan murtumasta röntgenkuvalla. Lääkkein voidaan kuitenkin vähentää uusien murtumien riskiä potilailla, jotka ovat jo näitä sairastaneet. Tässä mielessä myöhäinen diagnoosi ei ole liian myöhäinen diagnoosi. Varhaisdiagnoosi on mahdollinen vain luun mineraalitiheysmittauksella, joka perustuu matalaenergiseen röntgensäteilyyn (ns. DEXA-teknikka). Mittauksessa tutkitaan osteoporoottisten murtumien kannalta tärkeimmät luuston osat eli reisiluun yläosa ja selkänikamat. Mittaus on kivuton ja vaaraton ja sen aiheuttama säderasitus on pienempi kuin tavallisessa keuhkokuvauksessa. Tulokseksi saatava luun mineraalitiheys on ainoa mitattavissa oleva murtuman vaaratekijä. Se ennustaa murtumaa samoin kuin korkea seerumin kolesterolipitoisuus ennustaa sydänveritulppaa tai kohonnut verenpaine aivohalvausta. On kuitenkin syytä korostaa, ettei pieni mineraalitiheys automaattisesti merkitse murtumaa. Tämän vaara on kuitenkin suurentunut. Samoin kuin moni korkean kolesterolin omaava ei koskaan saa sydänveritulppaa, moni pienen luun kalkkipitoisuuden omaava elää läpi elämänsä luitaan murtamatta.

Laboratoriotutkimukset ovat avuksi päätettäessä, onko osteoporoosi itsenäinen sairaus vai toisen samanaikaisen taudin aiheuttama. Ne voivat olla avuksi myös osteoporoosin hoidosta päätettäessä tai sen tehon seurannassa. 

MILLOIN TIHEYSMITTAUS?

Vaihdevuosi-ikäiselle naiselle  tiheysmittaus kannattaa tehdä, jos hänellä on ollut aiempi murtuma tai hänellä on lonkkamurtuman sukuhistoria tai osteoporoosille altistava sairaus tai lääkehoito. Jos näitä riskitekijöitä ei ole, tiheysmittaus kannattaa siirtää 65-75 vuoden ikään, jolloin iästä on tullut osteoporoosin vaaratekijä. Tiheysmittaus on tarpeen, jos joudutaan aloittamaan pitkäaikainen suun kautta annosteltava kortisonihoito. Lonkka- tai nikamamurtuman sairastaneelle aloitetaan osteoporoosilääkitys ilman tiheysmittaustakin, kunhan osteoporoosin taustasairaudet on suljettu pois laboratoriokokein. Muita murtumia sairastaneilta tutkitaan luuntiheys.

MILLOIN OSTEOPOROOSILÄÄKE?

Päätös aloittaa varsinainen osteoporoosilääkitys perustuu moneen asiaan. Korkea ikä, aikaisempi murtuma ja pienentynyt luuntiheysmittaustulos puoltavat hoitoa. Päätökseen vaikuttavat myös muut taulukossa 1 luetellut tekijät.

LUUKADON HOITO

Asiat, jotka edellä on esitetty osteoporoosin ehkäisystä, ovat keskeisiä myös osteoporoosin hoidossa ja pannaan ensin kuntoon ennen kuin harkitaan varsinaisia osteoporoosilääkkeitä, joita on lueteltu taulukossa 3. Bisfosfonaatit ovat yleisin osteoporoosin hoitoon käytetty lääkeryhmä. Tähän kuuluvat kerran viikossa suun kautta annosteltavat alendronaatti (Alendronat, Fosamax) ja risedronaatti (Optinate, Risedronat, Riseratio), kerran kuussa suun kautta annosteltava ibandronaatti (Bonviva) ja kerran vuodessa laskimonsisäisenä infuusiona annosteltava tsoledronihappo (Aclasta). Suun kautta bisfosfonaatit otetaan  ensimmäiseksi aamulla runsaan veden kera puoli tuntia ennen aamupalaa. Ko. puoli tuntia pitäisi olla kohoasennossa seisaallaan, istumassa tai makuulla ollessa pääpuoli tyynyin voimakkaasti kohotettuna. Ruokatorveen tarttuessaan mikä tahansa lääke aiheuttaa sen ärtymisen, mikä ominaisuus bisfosfonaateilla on tavallista suurempi.

Muita osteoporoosilääkkeitä ovat 6 kk välein ihon alle pistettävä denosumabi (Prolia), sekä naispotilaille käytettävä, päivittäisenä tablettina otettava raloksifeeni (Evista). Vaihdevuosioireista kärsiville naisille annettava estrogeenihoito (useita kauppanimiä) on samalla myös osteoporoosin hoito. Miespotilaat, joilla on todettu miessukuhormonin eli testosteronin puutos, hyötyvät testosteronihoidosta, joka voidaan toteuttaa 10-14 viikon välein annettavin testosteronipistoksin (Nebido) tai iholle päivittäin levitettävän geelin (Testogel) avulla.

Bisfosfonaatit, raloksifeeni ja denosumabi vaikuttavat kaikki periaatteessa samalla tavalla eli ne estävät luun hajoamista. Ne yleensä kykenevät pitämään luun kunnon sellaisena, miksi se on tullut sairauden toteamishetkeen mennessä, tai sitä jonkin verran parantamaan. Joka tapauksessa luun kunnon säilyttäminenkin on tärkeää, koska hoitamattomana se vääjäämättömästi iän mukana huononee. Päivittäin suun kautta annosteltava strontiumranelaatti (Protelos) sekä estää luun hajoamista että lisää luun tiheyttä. Puhdas luun rakentumisen lisääjä on lisäkilpirauhashormonivalmiste (Forsteo). Sitä käytetään hyvin vaikeaa osteoporoosia sairastaville. Sitä potilas itse pistää kerran päivässä ihon alle. Hoidon pituus on 2 vuotta.

LÄÄKEHOITOJEN HYÖDYT JA HAITAT

Kaikilla osteoporoosilääkkeillä pyritään estämään murtumia. Bisfosfonaatit voivat aiheuttaa ruoansulatuskanavan taholta tulevia sivuoireita. Näitä ei liity kerran vuodessa laskimonsisäisesti annosteltavaan tsoledronihappohoitoon, joka ensimmäisellä kerralla voi aiheuttaa lämmönousua ja liha-ja nivelsärkyjä; myöhemmillä hoitokerroilla näitä ei juuri esiinny. Hyvin harvinaisena haittavaikutuksena voi esiintyä ienten/leukaluun haavaumien hidastunutta paranemista (leukaluun osteonekroosi) tai epätyypillisiä reisiluun murtumia, mitkä molemmat liittyvät lääkkeiden kykyyn hidastaa luun aineenvaihduntaa.

Denosumabi-pistoksiin voi liittyä allergisia reaktioita, kuten moniin muihinkin lääkkeisiin. Erityisesti jos kärsii munuaisten vajaatoiminnasta, tulee huolehtia riittävästä kalsiumin ja D-vitamiinin saannista (väh. 1000mg/20mikrogrammaa), koska näillä potilailla denosumabi saattaa erityisen herkästi laskea veren kalsiumtasoa liian alas. Kuten bisfosfonaateilla, denosumabi-hoito voi hyvin harvoin altistaa leukaluun osteonekroosille tai epätyypillisille reisiluun murtumille.

Raloksifeeni kuuluu ns. valikoiviin (selektiivisiin) estrogeenireseptorin (estrogeenivaikutuksen soluun välittävä valkuaisaine) muuntelijoihin (SERM-valmisteet). Raloksifeeni estää rintasyöpää.  Se ei poista vaihdevuosioireita. Raloksifeeni lisää jonkin verran syvän laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan vaaraa.

Estrogeenihoitoa käytetään ensi sijaisesti vaihdevuosioireiden hoitoon, mutta samalla hoidetaan osteoporoosia. Estrogeenihoito lisää jonkin verran rintasyövän vaaraa. Tämän vuoksi rintojen säännölliset mammografia- ja/tai ultraäänitutkimukset ovat tarpeen. Myös estrogeeni lisää jonkin verran syvän laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan vaaraa.

Strontiumranelaatti voi aiheuttaa vatsaoireita sekä ihoreaktioita. Lisäksi se lisää laskimotukosten, keuhkoembolian sekä sydäninfarktin riskiä näille alttiilla potilailla. Siksi näiden sairauksien riski pitää arvioida ennen hoidon aloitusta ja kontrollien yhteydessä.

Lisäkilpirauhashormonivalmisteet voivat aiheuttaa pahoinvointia, huimausta ja suonenvetoa.

HOIDON SEURANTA

Jos potilaalla on ollut kivulias nikamamurtuma, hoidon tehoa mitataan kipujen lievittymisen perusteella. Röntgenkuvin arvioidaan uusien murtumien ilmaantumista tai mieluummin ilmaantumatta jäämistä. Jos osteoporoosi on todettu varhaisvaiheessa, ennen kuin se on ehtinyt aiheuttaa murtumia, hoidon tehon seuranta perustuu luun mineraalitiheysmittauksiin, joita tehdään aluksi 1-2 vuoden välein, myöhemmin harvemmin.

 

TAULUKKO 1. OSTEOPOROOSIN VAARATEKIJÄT.

  • huono perimä

  • varhaiset vaihdevuodet

  • laihuus

  • liikkumattomuus

  • vähäinen kalkin saanti

  • tupakointi

  • lääkkeet: kortisoni, epilepsialääkkeistä fenytoiini ja karbamatsepiini, suuriannoksinen tyroksiini, eturauhassyövän hormonihoito, rintasyövän aromataasinestäjähoito

  • ruoansulatuskanavan sairaudet: keliakia, laktoosi-intoleranssi, maksasairaudet

  • tulehdukselliset nivelsairaudet kuten nivelreuma

 

TAULUKKO 2. OSTEOPOROOSIN EHKÄISY.

  • riittävä kalsiumin saanti 1-1.5g/pv: erityisen tärkeä kasvavilla lapsilla, nuorilla aikuisilla ja naisilla vaihdevuosi-iässä ja sen jälkeen

  • riittävä D-vitamiinin saanti 20g (800 yksikköä)/pv

  • säännöllinen liikunta esim. 30 min kävely 5 kertaa viikossa

  • tupakoinnin välttäminen

  • lääkkeellinen ehkäisy vaihdevuosi-ikäiselle naiselle, jolla erityisiä osteoporoosin vaaratekijöitä, ja pitkäaikaista suun kautta annosteltavaa kortisonihoitoa saavalle potilaalle

 

TAULUKKO 3. Osteoporoosilääkkeet.

  • Luun hajoamisen estäjät

    • bisfosfonaatit

    • suun kautta kerran viikossa alendronaatti, risedronaatti, kerran kuukaudessa ibandronaatti

    • laskimonsisäisenä infuusiona kerran vuodessa tsoledronihappo

    • raloksifeeni (vain naisille) suun kautta kerran päivässä

    • vaihdevuosioireista kärsiville naisille estrogeenihoito suun tain ihon kautta

    • miehille testosteronihoito pistoksena tai ihon kautta, jos miessukuhormonin puutos

    • denosumabi kuuden kuukauden välein ihon alaisena pistoksena

  • Luun rakentumisen lisääjä

    • lisäkilpirauhashormonivalmiste ihon alaisena pistoksena kerran päivässä 2 vuoden ajan

  • Luun hajoamisen estäjä ja tiheyden lisääjä

    • strontiumranelaatti kerran päivässä suun kautta